1、國電某發(fā)電公司#6輸煤皮帶火災事故

2、河北某發(fā)電廠(chǎng)8.19人身重傷事故

3、華電某發(fā)電公司“12.31”人身死亡事故

4、華電某發(fā)電公司“8·22”人身傷害事故

5、某發(fā)電公司“5·29”采樣人員作業(yè)中擠壓死亡

6、國電某發(fā)電公司5.26人身傷亡事故

2014年10月10日，國電某發(fā)電有限公司發(fā)生了一起輸煤系統火災事故，現將有關(guān)情況通報如下：

一、事故經(jīng)過(guò)

該公司#1、#2機組為350MW超臨界發(fā)電機組，#1機組于2013年12月投產(chǎn)，#2機組在基建期。

輸煤系統有甲、乙兩路皮帶。

2014年10月10日#1機組運行，00時(shí)10分由甲皮帶上煤，01時(shí)50分結束。05時(shí)01分，現場(chǎng)視頻監控顯示#6甲皮帶導煤槽干式脈沖布袋除塵器吸粉管下部冒煙，05時(shí)21分出現明火，但值班人員未發(fā)現。05時(shí)43分集控室消防火災監控系統發(fā)“T3轉運站38米感溫電纜火災報警”信號，運行人員現場(chǎng)檢查發(fā)現#6號皮帶著(zhù)火。05時(shí)55分，現場(chǎng)人員用消防水進(jìn)行滅火，因側煤倉18米層消防栓爆裂，消防水壓低無(wú)法滅火，后用滅火器、啟動(dòng)沖洗水泵進(jìn)行滅火，07時(shí)50分將火撲滅。

火災造成#6甲、乙皮帶55米燒毀，#6甲、乙皮帶導煤槽內部緩沖床燒毀，導煤槽內下部36個(gè)托輥燒毀，#6皮帶重錘室重錘上的包膠燒毀，#6乙皮帶布袋除塵器36個(gè)布袋燒毀；#5甲、乙皮帶燒斷5米。16時(shí)45分，#1機組被迫停運。

二、事故分析

調查確認，火災原因是#6甲皮帶尾部干式脈沖布袋除塵器內長(cháng)期積粉發(fā)生自燃，自燃后的煤粉由吸粉管彎口處落至皮帶上，引起#6甲皮帶著(zhù)火，#6甲皮帶燒斷后滑落至重錘室將#6乙皮帶引燃。#6皮帶著(zhù)火后通過(guò)落煤管又引燃了#5甲乙皮帶。

三、暴露問(wèn)題

事故暴露出責任單位生產(chǎn)管理基礎薄弱、秩序混亂，生產(chǎn)環(huán)節和設備設施存在漏洞和隱患。體現在：

1.該發(fā)電公司自身生產(chǎn)隊伍和管理水平不能滿(mǎn)足生產(chǎn)運行需要，一些生產(chǎn)管理工作需依靠甲公司，并將生產(chǎn)運維全部委托甲公司。甲公司又將燃料系統運維分包給乙公司。但該發(fā)電公司對承運單位監管缺位，以包代管。

2.#1機組投運近一年，該發(fā)電公司未制定發(fā)布完整有效的現場(chǎng)規程和設備系統圖，對輸煤布袋除塵器運行維護、檢查清理等定期工作沒(méi)有明確規定。對設計、使用高揮發(fā)分煤種、存在自燃隱患的情況，也無(wú)必要的防控措施。燃料運行人員不熟悉設備，不清楚工作要求，輸煤皮帶除塵器清灰工作隨意性大，造成煤粉長(cháng)期積存發(fā)生自燃。

3.燃料運行管理松懈，值班監控和巡回檢查不到位。制度規定運行人員每一個(gè)小時(shí)應進(jìn)行一次巡回檢查，但實(shí)際是兩個(gè)小時(shí)檢查一次。視頻監控顯示，05時(shí)01分已出現火情，但直至05時(shí)43分火災報警系統報警運行人員才發(fā)現皮帶著(zhù)火。

4.消防系統未經(jīng)過(guò)驗收，存在設計缺陷和設備隱患?；馂膱缶到y在火情出現半個(gè)小時(shí)后才發(fā)出警報，感溫測點(diǎn)布置不合理、不靈敏，自動(dòng)噴淋系統存在死角。爆裂的消防栓事故前剛剛進(jìn)行了消缺，但再次發(fā)生故障，導致消防系統不能正常啟用，延誤了事故處理。

四、重點(diǎn)要求

目前，各地陸續進(jìn)入采暖期，供熱任務(wù)重、責任大，各單位要深刻吸取這次事故教訓，按照以下重點(diǎn)要求做好當前安全生產(chǎn)工作，杜絕類(lèi)似事故發(fā)生。

1.組織該發(fā)電公司認真開(kāi)展事故調查，對事故原因要深入剖析，找出深層次的問(wèn)題，對事故相關(guān)單位、部門(mén)、人員要嚴肅處理。針對事故暴露出的問(wèn)題要采取有力措施，徹底整改，盡快扭轉生產(chǎn)管理不力的局面。

2.強化安全生產(chǎn)管理，依據有關(guān)法律法規、按照集團公司安全生產(chǎn)工作規定建立健全安全生產(chǎn)工作體系，要結合企業(yè)實(shí)際積極探索構建適合企業(yè)安全發(fā)展、科學(xué)有效的生產(chǎn)管理模式。進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規章制度，細化安全生產(chǎn)各項保障措施，認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任和各級崗位、人員的安全生產(chǎn)責任，全面提升安全生產(chǎn)管理水平。

3.加強外委工程管理。各單位要健全完善相關(guān)規章制度，建立外委工程管理工作機制，做到規范管理，嚴格管理。不僅加強對外委工程的安全監管，更要加強對外委工程生產(chǎn)業(yè)務(wù)的管理，對工程合同履行、工作組織實(shí)施及質(zhì)量標準執行等實(shí)行全過(guò)程監管，明確相應的業(yè)務(wù)職能部門(mén)進(jìn)行歸口管理，真正避免以包代管。

4.加強運行管理。嚴肅運行值班紀律，認真監盤(pán)、規范操作。嚴格執行“兩票三制”，認真開(kāi)展交接班檢查、巡回檢查工作，及時(shí)發(fā)現設備異常和隱患，進(jìn)行有效處置。完善現場(chǎng)工作制度，明確工作標準，做好設備維護工作，及時(shí)消除設備缺陷，提高設備可靠性。

5.加強消防安全工作。建立健全消防組織體系和規章制度，認真落實(shí)防火責任制。按照消防規程要求開(kāi)展消防系統和火災報警系統的維護試驗，保證消防系統設備狀態(tài)良好，自動(dòng)檢測、報警和聯(lián)鎖正常，新投的消防系統設施要通過(guò)驗收。制定落實(shí)燃料系統等重點(diǎn)部位的防火預案措施，及時(shí)清理積煤、積粉。做好事故預想，加強培訓演練，提高人員的防火意識和消防能力，嚴防火災導致機組停運事故發(fā)生。

一、事故經(jīng)過(guò)及原因分析

2014年8月19日19時(shí)15分，燃料部輸煤運行一班開(kāi)始A路翻車(chē)機卸車(chē)作業(yè)堆北1煤場(chǎng)，19時(shí)30分開(kāi)始B路翻車(chē)機卸車(chē)作業(yè)進(jìn)1號筒倉。20時(shí)15分1號筒倉滿(mǎn)，改堆北2煤場(chǎng)，運行值班員付某某在B路翻車(chē)機進(jìn)行掛鉤工作。

22時(shí)20分，值班員付某某跑至A路翻車(chē)機處呼救稱(chēng)其右小臂被擠斷，翻車(chē)機值班員劉某立即停止作業(yè)，并匯報班長(cháng)，啟動(dòng)人身傷害事故應急預案，撥打120，同時(shí)利用現場(chǎng)急救箱止血帶進(jìn)行止血后送市五院救治。公司領(lǐng)導立即組織人員救治和應急處理，安全管理部隨即展開(kāi)事故調查。8月20日0時(shí)4分，將事故快報報華北公司，1時(shí)11分報河北電監辦和市開(kāi)發(fā)區安監局?，F傷者已轉送河北省三院救治，傷情穩定。

經(jīng)現場(chǎng)勘查和人員調查，分析確定付某在第44節空車(chē)遷車(chē)掛鉤作業(yè)時(shí)，沒(méi)有按照摘、掛鉤操作要求在遷車(chē)臺正鉤后按確認按鈕再進(jìn)行遷車(chē)及送空車(chē)作業(yè),而是違章先按確認按鈕進(jìn)行遷車(chē)及送車(chē)作業(yè)，車(chē)皮在空車(chē)線(xiàn)行走期間跟車(chē)行走并進(jìn)行正鉤作業(yè)，并且在行走中未觀(guān)察到與43節前車(chē)距離，未能及時(shí)將手臂從鉤頭處撤出，在43、44兩空車(chē)車(chē)鉤對接時(shí)將右手小臂前端擠斷。這是一起操作人員違反作業(yè)安全要求導致的人身傷害事故。

二、采取的措施

事故發(fā)生后，公司立即組織召開(kāi)了安全生產(chǎn)緊急會(huì )議，對當前安全生產(chǎn)工作進(jìn)行了緊急部署，全公司立即開(kāi)展為期一個(gè)月的安全生產(chǎn)整頓活動(dòng)。

一是開(kāi)展“反三違”專(zhuān)項治理。公司各部門(mén)深入排查違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動(dòng)紀律的不安全行為，從思想、制度、管理、落實(shí)各方面認真查找安全隱患，堅決遏制人身傷害事故的發(fā)生。針對此次事故，各崗位人員要舉一反三，認真查找身邊的違章行為，立行立改，堅決杜絕各類(lèi)違章行為。鐵腕打擊違章，對違章行為零容忍，發(fā)現一起，嚴肅處理一起，絕不留情。

二是全面開(kāi)展安全警示教育活動(dòng)。立即對事故情況進(jìn)行內部通報，各部門(mén)組織事故學(xué)習，傳達到每一名員工。用血的事實(shí)警示員工，深刻認識違章的危害性，吸取事故的慘痛教訓，切實(shí)提高全員遵章守制意識。部門(mén)主任及管理人員要親自到每一個(gè)班組參加指導事故學(xué)習。

三是燃料部組織安全大討論。燃料部組織全體人員進(jìn)行事故學(xué)習大討論，分析此次事故的違章點(diǎn)及危害，深層次反思事故產(chǎn)生的根源，從部門(mén)負責人到一線(xiàn)員工，逐級、逐班、逐人組織開(kāi)展討論，提高思想認識。每人要寫(xiě)出事故反思，制定防范措施。

四是加強翻車(chē)機摘、掛鉤作業(yè)監管，研究實(shí)施摘、掛鉤作業(yè)安全技術(shù)措施。安排燃料部加強翻車(chē)機作業(yè)監督工作，嚴格遵守翻車(chē)機作業(yè)操作規程，當前燃料部管理人員要分班全過(guò)程監督翻車(chē)機摘、掛鉤作業(yè)。針對此次事故暴露出的問(wèn)題，對翻車(chē)機摘、掛鉤作業(yè)程序進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)。

五是組織危險點(diǎn)分析和預控措施再學(xué)習、再培訓。生產(chǎn)各部門(mén)將前階段總結的各部門(mén)、班組的危險點(diǎn)及預防措施安排專(zhuān)項學(xué)習和考試，熟知本崗位工作過(guò)程中的危險點(diǎn)及其危害，嚴格落實(shí)反事故組織、技術(shù)措施，嚴密防范各類(lèi)事故發(fā)生。

2015 年12月31日，江蘇華電某發(fā)電有限公司勞務(wù)派遣人員接受清理皮帶機尾部地面積煤任務(wù)，違章作業(yè)，被突然啟動(dòng)的皮帶卷入擠壓死亡。

一、基本情況

該發(fā)電公司在役兩臺 330 兆瓦燃煤機組（編號為#6、#7），于2005 年投產(chǎn)。兩臺機組共配有兩套輸煤系統，輸煤棧橋共有7段，事發(fā)棧橋為第 5 段，并列設置雙皮帶（#71 與#72 輸煤皮帶），兩皮帶中間寬度 1.6 米。

市城北勞動(dòng)服務(wù)有限公司1998年8月與該發(fā)電公司開(kāi)始合作，最近一次合同期限從2014年1月1日到2016年2月29日，由該發(fā)電公司多經(jīng)企業(yè)某集團有限公司與市城北勞動(dòng)服務(wù)有限公司簽訂，共安排26名勞務(wù)派遣人員從事清掃保潔工作，由保潔工作的責任部門(mén)負責人員的日常管理和安全管理。其中安排在燃料生產(chǎn)部16名，燃料生產(chǎn)部成立清掃小組，指定一名員工負責管理和監護勞務(wù)派遣人員現場(chǎng)清掃作業(yè)。

二、事發(fā)經(jīng)過(guò)

12月31日，兩臺機組正常運行。

13時(shí)10分，該發(fā)電公司燃運二班班長(cháng)臧X甫通知燃料程控副值楊X斷開(kāi)#71皮帶機動(dòng)力電源，計劃在13：30后由部門(mén)清掃小組負責人帶領(lǐng)勞務(wù)派遣人員進(jìn)行清理#71皮帶機尾部地面積煤工作，13時(shí)10分楊X確認#71皮帶機電源拉開(kāi)；同時(shí)臧X甫通知上煤主值陳X檢查#72皮帶上煤系統現場(chǎng)，準備用#72皮帶進(jìn)行當班第二次上煤。13時(shí)20分左右，陳X確認#72皮帶上煤系統現場(chǎng)正常。13時(shí)30分，郭X東（副班長(cháng)代燃料程控主值）程控啟動(dòng)輸煤皮帶，13時(shí)33分#72皮帶啟動(dòng)。

13時(shí)20分許，清掃小組負責人許X陽(yáng)安排刁X星、王X林、卜X祥、陳X平、孫X平（死者，男，52歲，初中文化，市城北勞動(dòng)服務(wù)有限公司派遣至該發(fā)電公司人員，為勞務(wù)派遣用工。2005年5月10日進(jìn)入燃料清掃小組）等5名勞務(wù)派遣人員清理#71皮帶機尾部地面的積煤，簡(jiǎn)單交代了安全注意事項，并負責監護工作。在未執行工作票制度的情況下，許X陽(yáng)安排孫X平拆除#71皮帶導煤槽的擋煤膠皮，以便清掃時(shí)將地面的積煤鏟至#71皮帶尾部，#71皮帶運行時(shí)可以將積煤帶走。約13時(shí)25分，工作監護人許X陽(yáng)帶著(zhù)5名勞務(wù)派遣人員從班組出發(fā)前往工作地點(diǎn)，孫X平行走較快，較工作組其他人員提前約3分鐘率先抵達轉運站。

約13時(shí)35分，其他人員達到轉運站，#72皮帶機正在運行中，眾人發(fā)現#72皮帶機尾部地上落有一頂安全帽，隨后發(fā)現導煤槽支架上卡著(zhù)孫X平的身體（已死亡），立即拉動(dòng)皮帶緊急停機拉線(xiàn)開(kāi)關(guān)，停止#72皮帶機運行。有關(guān)人員立即逐級匯報，并保護事故現場(chǎng)，揚電公司迅速啟動(dòng)應急處置工作。

現場(chǎng)檢查#72皮帶導煤槽下不對應位置有一只托輥脫落、支架變形彎曲，導煤槽東側一段防護欄桿掉落。

三、原因分析

省公司事故調查小組成立后，針對事故現場(chǎng)沒(méi)有目擊者、事故現場(chǎng)無(wú)監控畫(huà)面、不能直接還原發(fā)生事故過(guò)程的特殊情況（監控設施安裝在機頭，監視落煤口），調查組成員多次深入事故現場(chǎng)、班組，仔細勘察現場(chǎng)和設備、設施情況，發(fā)現#72皮帶的導煤槽擋煤的膠皮和角鐵被拆除，并扔到了臺階角處（見(jiàn)以下圖片）。

至此，調查組綜合分析事故現場(chǎng)檢查情況、設備設施情況和詢(xún)問(wèn)了解的信息，分析推斷為：死者孫X平提前來(lái)到轉運站，此時(shí)#72皮帶機尚未運行。本來(lái)要拆除#72皮帶機導煤槽擋煤膠皮，卻走錯位置至#72皮帶，腳踩#72皮帶下部的支架，從防護欄桿橫桿中去拆除擋煤的膠皮。拆除過(guò)程中，即使聽(tīng)到安裝在皮帶機頭部的警鈴無(wú)法辨別哪條皮帶啟動(dòng)、安裝在皮帶機中部閃光警告燈被落煤管遮擋，孫X平未能看到閃光警告燈。孫X平將拆除的擋煤膠皮扔到臺階準備下來(lái)時(shí)，此時(shí)#72皮帶機啟動(dòng)運行，孫X平身體某處被皮帶牽拉，倒向皮帶，防護欄桿掉落，孫X平被皮帶卷入、擠壓致死。

（一）直接原因：作業(yè)人員走錯工作位置，違章拆除#72皮帶機導煤槽擋煤膠皮時(shí)，被突然啟動(dòng)的皮帶卷入擠壓死亡。

（二）間接原因：一是落煤清掃違反本單位應拉至煤場(chǎng)的規定，怕麻煩、圖省事、圖方便違章將落煤鏟至皮帶上；二是清掃落煤作業(yè)時(shí)未執行工作票，未能按工作票履行工作許可手續，工作許可人和工作監護人未能按工作票要求審查和補充完善安全措施、危險點(diǎn)和安全注意事項，安全防范措施落實(shí)不到位，未能真正落實(shí)工作監護責任；三是監控裝置未能覆蓋重點(diǎn)部位，運行人員雖在上煤前檢查了整個(gè)輸煤系統，但無(wú)法做到皮帶啟動(dòng)前切換監控畫(huà)面，檢查發(fā)現有人在皮帶上工作的安全風(fēng)險；四是安全監護不到位，工作監護人未能與作業(yè)人員同時(shí)來(lái)到作業(yè)現場(chǎng)，責任心不強，未能真正起到安全監護作用；五是隱患排查治理不徹底，現場(chǎng)發(fā)現部分皮帶兩側插入式活動(dòng)防護欄桿固定不牢固，皮帶啟動(dòng)時(shí)警鈴和閃光報警燈未能起到明確的提示作用，失去有效的人身防護作用；六是安全教育培訓工作不到位，人員安全意識薄弱、自我保護能力差，未能在突發(fā)情況下采取人身防范措施；七是未認真做到“兩交清”工作，工作監護人在安排工作時(shí)交代安全注意事項不具體，無(wú)針對性。

四、暴露的主要問(wèn)題

（一）安全責任制落實(shí)不到位

作業(yè)人員未按要求全面認真進(jìn)行安全交底，安全防范措施無(wú)針對性，未能有效履行安全職責。公司、安監部及燃料生產(chǎn)部對清掃隊的安全監督檢查工作不到位，未能發(fā)現長(cháng)期存在進(jìn)行燃料清掃工作、在輸煤皮帶運行區域拆除擋煤膠皮等作業(yè)未執行工作票制度的隱患，對一線(xiàn)生產(chǎn)現場(chǎng)作業(yè)監管缺失，紅線(xiàn)意識不強，安全責任制落實(shí)不到位。

（二）反違章工作不徹底

公司、部門(mén)及班組反違章工作不深入，未能長(cháng)期發(fā)現清掃落煤工作違反規定的作業(yè)行為，忽視對勞務(wù)派遣人員的反違章教育和查糾，反違章工作排查、監管不到位、處罰不嚴，未能有效遏制盲目蠻干的違章行為，未能徹底杜絕違章作業(yè)行為。

（三）執行工作票制度存在漏洞

工作票制度執行不嚴，執行工作票的工作項目清單不全面，組織實(shí)施工作票存在漏洞。由于未執行工作票制度，未能履行工作許可手續，工作許可人未能審查安全措施的正確性和完備性。工作監護人無(wú)工作票帶領(lǐng)人員進(jìn)行現場(chǎng)工作，未檢查現場(chǎng)的安全措施，工作前交代的危險點(diǎn)及安全注意事項無(wú)針對性，監護不到位，導致現場(chǎng)工作失去管控。

（四）隱患排查治理不徹底

隱患排查治理工作不深入、不細致、不全面，存在死角和漏洞，沒(méi)有發(fā)現輸煤系統存在防護欄桿不牢固、重點(diǎn)部位無(wú)監控、皮帶啟動(dòng)前聲光報警未全面覆蓋等安全隱患，沒(méi)有及時(shí)消除安全隱患，導致安全基礎工作弱化，現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境本質(zhì)安全管理水平不高。

（五）對勞務(wù)派遣人員安全教育、培訓工作不到位

對勞務(wù)派遣人員的安全教育、培訓和安全學(xué)習要求不高，沒(méi)有結合工作特點(diǎn)進(jìn)行安全教育和開(kāi)展日常安全學(xué)習活動(dòng)，沒(méi)有將以往人身事故案例進(jìn)行深入學(xué)習，沒(méi)有深刻吸取教訓，導致作業(yè)人員安全意識不強，自我保護和防范能力差。

（六）現場(chǎng)安全標識及設備標志牌未能起到明確的提示作用

#71皮帶機及#72皮帶機的設備標識牌積有煤灰，現場(chǎng)作業(yè)時(shí)不能非常清晰地辨識，皮帶啟動(dòng)前的警鈴及閃光報警燈僅安裝在機頭和皮帶機中間，機尾作業(yè)時(shí)布恩那個(gè)得到明確的提示。

五、事故性質(zhì)認定

按照《中國華電集團公司電力生產(chǎn)事故調查規程（2014年版）》第十三條規定，本次事故定性為一般人身死亡事故。

六、責任認定及處理意見(jiàn)

（一）對該發(fā)電公司處理意見(jiàn)

1、按照按照《中國華電集團公司電力生產(chǎn)事故調查規程（2014年版）》第十三條規定中斷該發(fā)電公司安全記錄。

2、按照《中國華電集團公司電力生產(chǎn)事故調查規程（2014年版）》第十五條規定，對該發(fā)電公司罰款30萬(wàn)元。

（二）事故責任認定和對責任人處理意見(jiàn)

略…………

一、基本情況

湖南華電某發(fā)電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)發(fā)電公司）一期工程2×600MW燃煤機組相繼于2007年10月23日和12月25日投產(chǎn)，兩臺機組共有兩套（#1、#2）入爐煤采樣裝置。某發(fā)電設備檢修有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)檢修公司）中標該發(fā)電公司#1、#2機組設備維護標段項目，雙方簽訂《日常維護及檢修承包合同》，并簽署了《安全管理協(xié)議》。

本次事故涉及到的#2入爐煤采樣設備為徐州三原電力測控技術(shù)有限公司生產(chǎn)的SDCY-1400型，采集入爐煤中部煤樣，采集過(guò)程中，煤樣依次流經(jīng)采樣頭、一級給料機（皮帶式）、破碎機、二級給料機（皮帶式）、縮分器、采樣器。整機采用PLC進(jìn)行編程控制，具有“現場(chǎng)手動(dòng)（解鎖）”和“遠程自動(dòng)（聯(lián)鎖）”兩種控制方式，可在就地控制柜進(jìn)行控制方式切換和設備啟停操作。

二、事故經(jīng)過(guò)

2008年8月22日19:50，該發(fā)電公司發(fā)電部燃料分部四班班長(cháng)樊×接到值長(cháng)要求上煤命令，20:00開(kāi)始啟動(dòng)輸煤系統B流程進(jìn)行上煤工作。20:45輸煤程控值班員潘×發(fā)現輸煤程控上位機顯示#2入爐煤采樣機“輕故障”報警信號，隨后電話(huà)通知設備部燃料專(zhuān)業(yè)值班負責人（點(diǎn)檢員）姚某，并電話(huà)通知發(fā)電部化學(xué)分部當值值班員呂×打開(kāi)#2入爐煤采樣裝置室門(mén)鎖。20:50姚守衛將該設備缺陷電話(huà)通知了恒華公司燃料專(zhuān)業(yè)值班維護人員鄭某。20:55呂×打開(kāi)#2入爐煤采樣裝置室門(mén)，并看到鄭某到達現場(chǎng)后，離開(kāi)采樣室。22:10停止B流程完成上煤工作。

22:15呂×電話(huà)聯(lián)系潘×詢(xún)問(wèn)#2入爐煤采樣裝置故障是否處理好，潘×回答暫無(wú)人辦票處理，上位機仍顯示#2入爐煤“輕故障”報警。23:30檢修公司維護人員孫××辦理“#1翻車(chē)機清煤斗工作票”終結手續時(shí)，告知樊×：檢修公司維護人員處理#2入爐煤采樣機缺陷時(shí)可能有人受傷。

據事后調查：21:05檢修公司維護人員鄭某到達現采樣室，經(jīng)檢查發(fā)現#2入爐煤采樣裝置“輕故障”報警是由于破碎機內部堵煤所致，于是回車(chē)間帶領(lǐng)工作班成員孫某于21:47再次來(lái)到采樣室，在未向姚某匯報檢查結果、未辦理工作票、相關(guān)安全措施也未布置的情況下即開(kāi)始消缺工作。工作過(guò)程中，多次在就地控制柜啟動(dòng)采樣裝置二級給料機，對破碎機進(jìn)行堵煤疏通，并通過(guò)敲擊破碎機外殼等方式加快疏通工作進(jìn)度。由于局部照明不足，孫某負責用手電為鄭某提供照明。大約22:00左右，孫某看到破碎機堵煤逐漸好轉，并發(fā)現二級皮帶上有少量積煤，就用右手進(jìn)行清理，隨即，孫某右手臂被卷入二級給料機的皮帶與滾筒之間，鄭某發(fā)現后立即從采樣室跑到就地控制柜將二級給料機停運，并對孫某受傷的右手臂采取有效的止血措施。隨即，檢修公司項目部將孫某送往市解放軍163醫院進(jìn)行救治。

三、事故原因

1、檢修公司維護人員鄭某和孫某國違章作業(yè)，無(wú)票處理#2入爐煤采樣裝置堵煤缺陷，在未做好安全措施的情況下，越權啟動(dòng)采樣裝置二級給料機，直接導致孫某右手臂被卷入二級給料機皮帶與滾筒之間致傷，是導致本次事故的直接原因。

2、發(fā)電公司設備部燃料專(zhuān)業(yè)值班負責人姚某在電話(huà)安排#2入爐煤采樣裝置“輕故障”報警消缺工作后，未嚴格履行職責，未到現場(chǎng)對消缺工作進(jìn)行跟蹤，也未安排其他人員對消缺情況進(jìn)行核查，在20:50至22:00近70分鐘內，任由鄭某和孫某多次頻繁違章啟動(dòng)采樣裝置二級給料機，直至發(fā)生事故，是導致本次事故的間接原因。同時(shí)，燃料集控運行人員在采樣裝置“輕故障”報警發(fā)出至事故前，未繼續跟蹤缺陷消除進(jìn)展情況，未及時(shí)制止維護人員隨意操作運行設備等違章作業(yè)行為。

四、暴露出的問(wèn)題

1、檢修公司在安全教育和培訓方面存在嚴重不足，維護人員鄭某和孫某安全意識淡薄，無(wú)票作業(yè)，冒險蠻干，擅自啟動(dòng)運行設備，嚴重違反電業(yè)安規和“兩票”管理制度。

2、發(fā)電公司安全生產(chǎn)管理存在漏洞，未認真履行業(yè)主在安全生產(chǎn)管理中的主體責任。全廠(chǎng)兩臺采樣裝置頻繁故障（近4個(gè)月來(lái)，累計故障31次），多次出現維護人員無(wú)票作業(yè)的問(wèn)題，雖然加大了監督考核工作力度，但未能有效杜絕，其根源在于未真正將檢修公司納入自身管理流程，“以罰代管”、“以包代管”的問(wèn)題比較突出。

3、發(fā)電公司技術(shù)管理有差距，作業(yè)文件包未全部覆蓋各檢修、維護環(huán)節。該#1、#2入爐煤采樣裝置頻繁故障，相關(guān)作業(yè)文件包尚未完善，不能有效指導檢修、維護工作。同時(shí)，對采樣機就地可以隨意啟動(dòng)缺乏有效的監控手段。

4、檢修公司在生產(chǎn)管理、人員技術(shù)培訓和規章制度執行力方面問(wèn)題突出。目前，檢修公司駐發(fā)電公司負責汽機、鍋爐、電氣、熱控、燃料、化學(xué)等6個(gè)專(zhuān)業(yè)的維護人員121名，另有臨時(shí)工208名，是一支309人的隊伍，按照雙方《日常維護及檢修承包合同》的約定，納入發(fā)電公司生產(chǎn)管理序列。檢修公司在人員更換頻繁的情況下，技術(shù)培訓、生產(chǎn)組織管理等工作不能滿(mǎn)足需要。事故發(fā)生后，當事人不及時(shí)匯報事故情況，直到23:30，檢修公司其他維護人員辦理“#1翻車(chē)機清煤斗工作票”終結手續時(shí)才告知燃料運行值班人員。此時(shí)距離事故發(fā)生已經(jīng)過(guò)去了90分鐘。

五、責任認定及處理

根據集團公司《發(fā)電生產(chǎn)事故調查規程》，檢修公司為本次事故的主要責任方，維護人員鄭某和孫某對本次事故負主要責任。發(fā)電公司為本次事故的次要責任方，設備部燃料專(zhuān)業(yè)值班負責人（點(diǎn)檢員）姚某對本次事故負次要責任。

按照管理關(guān)系歸屬，責成華電能源股份有限公司按照有關(guān)規定，對其多經(jīng)企業(yè)---檢修公司、主要責任人以及有關(guān)領(lǐng)導進(jìn)行處理，并在華電能源股份有限公司內部進(jìn)行全面整頓。要求發(fā)電公司按照“四不放過(guò)”原則，對本單位相關(guān)責任人進(jìn)行處理，報集團公司備案，并進(jìn)行安全生產(chǎn)整頓，進(jìn)一步堵塞安全漏洞，完善作業(yè)標準，加強反違章工作，確保安全生產(chǎn)。

2016 年5月29日14:38 左右，貴州某發(fā)電有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)發(fā)電公司）1 名燃煤采樣機操作人員在進(jìn)行入廠(chǎng)煤采樣作業(yè)中，違章進(jìn)入采樣裝置行程范圍，被擠在采樣裝置與采樣平臺欄桿之間，經(jīng)搶救無(wú)效死亡?，F將事故情況進(jìn)行快報，要求各單位舉一反三，深刻吸取事故教訓，切實(shí)避免事故發(fā)生。

一、基本情況

發(fā)電公司裝機 2×600MW超臨界汽輪發(fā)電機組，#1、#2機組分別于2013年12月27日、2014 年5月27日投產(chǎn)發(fā)電。

（一）燃煤采樣裝置情況

發(fā)電公司燃煤全部采用汽車(chē)運輸，汽車(chē)入廠(chǎng)煤采樣系統與主體工程同步投運。入廠(chǎng)煤采樣裝置（型號為 5E-CYQ，長(cháng)沙開(kāi)元 儀器有限公司制造）是集機械、液壓、電氣和微機控制為一體的 專(zhuān)用設備，主要由大小行車(chē)、采樣系統、制樣系統和電氣控制系統等四部分組成。全廠(chǎng)共有五套該型號的采樣裝置（編號依次為#1-#5），為滿(mǎn)足長(cháng)度超過(guò) 8米煤車(chē)的采樣需要，2015 年 9 至 11 月份對所有采樣機進(jìn)行了加長(cháng)技改。

每套采樣裝置為雙層結構：地上一層設置接樣室等單元，主 要對所采煤樣進(jìn)行破碎、縮分后打包。地上二層（距地面 3.18 米高）設置采樣機操作室（配置擴音器）等單元，主要對采樣機 進(jìn)行采樣操作；采樣機操作室有兩個(gè)門(mén)，正對操作機右側一個(gè)門(mén)（簡(jiǎn)稱(chēng)右側門(mén)）通往同層的露天平臺（作為設備清掃和維護之用，周邊設置 1.05米高欄桿），正對操作機左側一個(gè)門(mén)（簡(jiǎn)稱(chēng)左側門(mén)）連接樓梯平臺（作為操作室的常規出入門(mén)）。

（二）采樣正常流程

每次來(lái)煤采樣工作由采樣機操作員（在二層操作室內）和接 樣員（在一層的接樣室或走出室外工作）兩人共同配合完成。

運煤汽車(chē)到達后，運煤車(chē)司機刷流程卡，采樣機操作界面顯 示來(lái)煤車(chē)輛信息，采樣機操作員確認信息后進(jìn)行采樣（均為全自動(dòng)模式）。采樣后，煤樣經(jīng)破碎縮分系統進(jìn)入打包機打包，此時(shí)，攔車(chē)器自動(dòng)開(kāi)啟，采樣機操作員通過(guò)監控系統確認煤樣打包后，用采樣機操作臺上的擴音器通知下一輛煤車(chē)進(jìn)入采樣通道，攔車(chē)器同步放下。

依據該采樣機設備技術(shù)標準及規范，發(fā)電公司編制了《入廠(chǎng)煤采樣機操作規程》，規定了入廠(chǎng)煤采樣機系統及設備啟（停）操作、事故處理、運行維護等相關(guān)內容。

采樣機操作員按照規程規定，采樣期間應始終在采樣機操作 室。車(chē)輛指揮由采樣機操作員通過(guò)擴音器進(jìn)行。接樣員負責執行采樣機操作員的命令。

二、事發(fā)經(jīng)過(guò)

2016年5月29日，發(fā)電公司#3、#4、#5 入廠(chǎng)煤采樣機運行，來(lái)煤全部采用機采方式。14:00，燃料管理部收煤二班接班后，班長(cháng)韓某某安排姚某某（接樣員）在#3 采樣機接樣室負責接樣工作，羅某某（死者，采樣機操作員）在#3 采樣機操作室負責操作采樣監控系統進(jìn)行采樣作業(yè)。

據視頻追溯事發(fā)經(jīng)過(guò)為：當日14:30左右，A煤車(chē)進(jìn)入#3采樣通道，司機刷流程卡啟動(dòng)自動(dòng)采樣程序， 由于采樣系統感應不到而造成無(wú)法自動(dòng)采樣，采樣機操作員羅某某走出采樣機操作室左側門(mén)到達同層的樓梯平臺處，通知A煤車(chē)司機先向前駛離#3 采樣機通道（準備稍后再退回來(lái)進(jìn)行補采），后面的B煤車(chē)隨即進(jìn)入#3 采樣機位置準備進(jìn)行采樣，羅某某告知姚某某通知后面的C煤車(chē)暫時(shí)不要進(jìn)入#3 采樣機采樣位置（因 A 煤車(chē)需倒回該 位置重新采樣）。隨后，姚某某（未指揮 C 煤車(chē)）返回接樣室工作，羅某某從樓梯平臺（左側門(mén)）返回操作室。

羅某某返回操作室后，未用擴音器阻止后續車(chē)輛進(jìn)入采樣區 域，而是從右側門(mén)來(lái)到采樣裝置露天平臺（出來(lái)前未按規程要求停止采樣機運行），站在平臺最外側（采樣機原始位置附近）并緊貼欄桿探身指揮，試圖阻止 C 煤車(chē)進(jìn)入采樣區域，此時(shí)采樣機采樣頭正處于落煤管處卸料，并將在15秒后按照程序設定返回“原始位置”。

當姚某某剛完成 B 煤車(chē)的接樣工作，突然聽(tīng)到接樣室外有人大喊“有人被壓在采樣機下面了”，于是立即跑上采樣機操作室外平臺查看，發(fā)現羅某某被擠壓在#3 采樣機與露天平臺護欄之 間（采樣頭底部與欄桿間頂部距離約10公分左右）。事故照片和示意圖見(jiàn)附件。

現場(chǎng)其他人員立即緊急施救，并撥打 120 急救中心救助。后 經(jīng)一系列搶救無(wú)效死亡。

三、初步原因分析

按照入廠(chǎng)煤采樣機設定的采樣程序，每次取完煤樣后，采樣 機都會(huì )回到“原始位置”（原始位置→取樣→卸樣→原始位置）。 羅某某在操作采樣機作業(yè)過(guò)程中，在采樣工作程序尚未完成、采樣機仍在卸樣的情況下，違章離開(kāi)采樣操作室，進(jìn)入采樣機行程范圍，當采樣機卸料結束返回“原始位置”時(shí)將其擠壓。

四、重點(diǎn)措施

（一）各火電企業(yè)要立即行動(dòng)，結合《國家能源局綜合司關(guān) 于加強燃煤電廠(chǎng)輸煤及制粉系統安全生產(chǎn)工作的通知》要求，采取切實(shí)有效的工作措施，堅決遏制輸（卸）煤系統事故。全體廠(chǎng) 級領(lǐng)導班子成員要分工深入每一個(gè)基層班組，督促安全規程、作 業(yè)規程學(xué)習、執行以及事故教訓吸取工作，全面檢查本單位安全生產(chǎn)管理情況，確保各項人身事故防范措施得到有效落實(shí)。

各二級單位要對所屬企業(yè)組織開(kāi)展專(zhuān)項督查，進(jìn)一步強化安 全生產(chǎn)責任落實(shí)和事故防范工作，堅守安全底線(xiàn)。結合《關(guān)于迅速開(kāi)展一次防汛和安全生產(chǎn)大檢查的通知》要求，于 6 月 15 日前，將各項安排工作開(kāi)展情況和本區域安全工作情況，以正式文 件形式報集團公司安全監督管理部。

（二）各單位要舉一反三汲取事故教訓，采取系列措施，確保安全。

1、立即完善反事故措施，對存在隱患的同類(lèi)型自動(dòng)采樣裝置要馬上整改，對設備行程范圍采取隔離、圍護、閉鎖等措施，強化管理，嚴防人員進(jìn)入行程范圍內。

2、加強反違章工作，強化“違章就是事故”的思想認識，嚴肅查處違章指揮、違章作業(yè)。工作負責人、班組長(cháng)直至各級領(lǐng)導要認真擔負起違章查禁責任，打好反違章持久戰。

3、加強各級人員安全教育培訓，提高安全教育培訓的針對性、嚴肅性和實(shí)效性，強化“不安全不工作”意識，努力踐行“我的安全我負責，企業(yè)安全我們負責”理念。

4、按照安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì )議部署，深化以輸（卸）煤系統為重點(diǎn)的綜合治理，對裝置性違章、工作標準低等問(wèn)題要立查立改， 堅決消除人身事故多發(fā)的“虎口”，狠抓制度落實(shí)，強化考核剛性。

附件1：事故照片

附件2：事故現場(chǎng)示意圖

2017年5月26日國電寧夏某發(fā)電有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)發(fā)電公司）發(fā)生一起人身傷亡事故，相關(guān)情況通報如下：

一、事故經(jīng)過(guò)

2017年5月26日18時(shí)29分，發(fā)電公司輸煤程控主值班員發(fā)現，輸煤#2乙皮帶發(fā)拉繩事故跳閘信號，停運#2乙皮帶運行。同時(shí)，#2甲皮帶發(fā)打滑報警信號，立即程控停止#2甲皮帶運行。就地值班員檢查發(fā)現#2帶尾部中間樓梯過(guò)道堵煤嚴重，同時(shí)檢查發(fā)現#1乙帶工位頭錨定器脫開(kāi)，#1乙工位移位至#2甲乙帶中間位置。班長(cháng)李某某令程控停運系統，斷開(kāi)#2甲帶電源并掛“禁止操作”牌，做好就地“拉繩”保護后組織值班員6人開(kāi)始清理積煤。20時(shí)30分左右，在清理#2甲尾部皮帶與改向滾筒之間積煤過(guò)程中，積煤不斷減少，皮帶突然松動(dòng)，重錘拉緊裝置出現下落，將正在此處清理積煤的呂某某擠壓在回路皮帶和尾部改向滾筒中間；班組立即組織進(jìn)行施救，同時(shí)撥打120、119進(jìn)行救援求助，并通知燃灰設備管理部切割皮帶對被困人員進(jìn)行施救。20時(shí)40分，將呂某某將拉出皮帶進(jìn)行就地施救。20時(shí)50分，救護車(chē)到達現場(chǎng)送往醫院進(jìn)行搶救，23時(shí)左右呂某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。事故原因正在調查分析當中。

二、重點(diǎn)要求

1、扎實(shí)開(kāi)展輸煤系統安全檢查。各單位要深刻吸取山東石橫電廠(chǎng)“3.18”人身死亡事故教訓及本次事故教訓，切實(shí)按照集團公司《關(guān)于開(kāi)展輸煤制粉系統和防腐作業(yè)安全專(zhuān)項檢查的通知》具體要求，對輸煤制粉系統現場(chǎng)防護設施、消防設施、聲光報警、緊急制動(dòng)裝置、安全防護用品、檢修作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)、外委工程管理等進(jìn)行全面排查。開(kāi)展檢查的過(guò)程中，要堅決杜絕“兩張皮”現象，堅決杜絕以文件傳達文件現象；各單位主要負責人要親自“掛帥，”拿出有力措施，抓具體落實(shí)，創(chuàng )新檢查的方式方法，切實(shí)發(fā)現問(wèn)題、立即整改問(wèn)題，有效防范人身和設備事故發(fā)生。

2、深入開(kāi)展現場(chǎng)違章查處工作。各單位要嚴格落實(shí)集團公司《反違章管理辦法》，進(jìn)一步深化現場(chǎng)反違章工作。建立違章查處的長(cháng)效機制，明確各級、各類(lèi)人員的查處違章職責，強化反違章工作的全員參與，特別是對重點(diǎn)區域、薄弱環(huán)節、重大作業(yè)，加強現場(chǎng)違章查處的頻次和力度，形成反違章的高壓態(tài)勢，切實(shí)規范現場(chǎng)作業(yè)人員的工作行為。

3、嚴格落實(shí)員工人身安全風(fēng)險分析預控。建立完善全員安全風(fēng)險辨識、評估與防控體系，將員工人身安全風(fēng)險分析預控作為其中重要內容，生產(chǎn)系統所有員工都必須做到每人、每天和每項工作前進(jìn)行安全風(fēng)險分析預控。所有生產(chǎn)人員在進(jìn)入現場(chǎng)作業(yè)或操作前，工作負責人必須進(jìn)行安全交底，工作組成員逐一簽字確認；每名工作組成員必須針對個(gè)人所承擔的工作任務(wù)內容，進(jìn)行安全風(fēng)險和預控措施分析，并在《風(fēng)險預控本》作好記錄；建立安全互保機制，工作組成員之間要建立安全互保結對子，進(jìn)一步保障生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境、操作行為始終處于安全狀態(tài)，共同完成安全生產(chǎn)任務(wù)。

4、強化運行安全管理。嚴肅運行值班紀律，特別是輸煤系統等公用系統、外圍生產(chǎn)區域，運行人員要認真執行作業(yè)程序、工作著(zhù)裝、勞動(dòng)保護等工作要求，現場(chǎng)作業(yè)嚴格執行“兩票”及監護制度。

5、提高安全物防、技防水平。要高度重視公用系統、外圍生產(chǎn)區域的現場(chǎng)安全設施標準化建設，加大安全投入力度，持續改進(jìn)現場(chǎng)作業(yè)環(huán)境。對生產(chǎn)區域的作業(yè)現場(chǎng)、巡檢路合理增設視頻監控點(diǎn)，確?，F場(chǎng)監控無(wú)死角。探索使用基于人員定位的先進(jìn)安全防護技術(shù)，結合門(mén)禁權限、工作允許范圍等信息可對巡點(diǎn)檢人員、現場(chǎng)作業(yè)人員等進(jìn)行警示約束管理，最大程的降低人員因素導致的不安全事件發(fā)生概率。