2018年6月19日10時(shí)30分左右，保定市蓮池區鳳棲街南延污水管道檢查井與龍翔路污水管道進(jìn)行連通施工作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起較大中毒窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失250萬(wàn)元左右。

4月18日

保定市應急管理局公布該起事故調查報告

一、發(fā)生事故相關(guān)單位基本情況及工程概況

（一）事故相關(guān)單位及個(gè)人基本情況

1.建設單位

保定民營(yíng)科技發(fā)展總公司，類(lèi)型：全民所有制；住所：保定市七一東路2726號；法定代表人：陳宗超；經(jīng)營(yíng)范圍：園區基礎設施建設維護、管理經(jīng)營(yíng)，土地整理，自有房屋出租，物業(yè)管理服務(wù)，企業(yè)管理咨詢(xún)服務(wù)。是保定工業(yè)園區管委會(huì )下屬企業(yè)。

2.施工單位

河北中保建設集團有限責任公司。該公司成立于1994年6月7日，住所：保定市建華大街1157-69號。企業(yè)類(lèi)型：有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：馬建水，總經(jīng)理：劉建鵬。工商注冊號130600000003114，企業(yè)信用代碼9113060010816607X0，注冊資本12026萬(wàn)元。公司經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程，建筑裝修裝飾工程（建筑幕墻工程除外），市政公用工程，地基與基礎工程，鋼結構工程，機電設備安裝工程，起重設備安裝工程（限房屋建筑工地和市政工程工地）等。

3.設計單位

保定市城市設計院，該公司成立于2000年1月1日，類(lèi)型：全民所有制；住所：保定市風(fēng)帆路543號；法定代表人：駱連福；注冊資金：300萬(wàn)元；經(jīng)營(yíng)范圍：市政工程設計，風(fēng)景園林工程設計專(zhuān)項乙級；市政行業(yè)（道路工程、給水工程、排水工程、橋梁工程）專(zhuān)業(yè)乙級，工程測量，城市建設技術(shù)咨詢(xún)服務(wù)等。

4.監理單位

保定市科信工程項目管理有限公司。類(lèi)型：有限責任公司；法定代表人：周潤明；注冊資本：300萬(wàn)元整；經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程、市政公用工程監理，建設工程招標代理，工程造價(jià)咨詢(xún)。

5.實(shí)際施工人員

保定市蓮池區東金莊鄉東后營(yíng)村村民胡川和保定市蓮池區東金莊鄉銀定莊村村民劉錦山合伙違規組織的包工隊。胡川主要負責承攬工程項目和租用、雇用各種施工機械設備；劉錦山主要負責雇用施工人員以及購買(mǎi)工程所需各種原材料等，并負責現場(chǎng)具體施工安排和管理。

（二）工程概況

2014年5月，保定民營(yíng)科技發(fā)展總公司組織“河北保定工業(yè)園區南區鳳棲街、騰飛路道路改造工程”的招標工作，2014年6月5日河北建設集團有限公司參加投標并中標。工程計劃開(kāi)工日期2014年7月1日，竣工日期2014年9月25日，工期總日歷天數90天。

2015年，河北建設集團有限公司承包的騰飛路和鳳棲街北部路面鋪設工程完工，由于鳳棲街南延征地補償款問(wèn)題未辦妥，未對鳳棲街南延路段的路面進(jìn)行鋪設，直至 2018年3月，施工條件具備后，開(kāi)始對鳳棲街南延路面進(jìn)行施工。

2017年5月，保定民營(yíng)科技發(fā)展總公司組織“保定工業(yè)園區科苑街南延道路新建和鳳棲街排水工程”的招標工作，2017年6月河北中保建設集團有限責任公司參加投標并中標。工程計劃開(kāi)工日期2017年6月15日，竣工日期2017年8月15日，工期總日歷天數60天。鳳棲街污水管道工程范圍：在鳳棲街道路東側設計一條d400mm污水管道，沿路敷設至龍翔路，接入龍翔路現狀d500mm污水管道。該工程項目設計單位為保定城市設計院，監理單位為保定科信工程項目管理有限公司。

在施工過(guò)程中，河北建設集團有限公司和河北中保建設集團股份有限責任公司派出技術(shù)人員和管理人員到達現場(chǎng)，將工程項目的勞務(wù)及機械租賃分包給胡川、劉錦山組織的同一支包工隊，在鳳棲街道路改造工程和排水工程施工中交叉作業(yè)。截止事故發(fā)生，鳳棲街道路改造工程和排水工程未按照國家相關(guān)規定組織驗收。

在鳳棲街南延污水管道施工過(guò)程中，劉錦山發(fā)現原方案中新建污水管道與龍翔路老污水管道連通工程量大，施工比較困難，提出在原連接井（W8）西側新建一個(gè)檢查井（事故發(fā)生井），以便于新舊管道連通，該方案得到了民營(yíng)科技發(fā)展總公司業(yè)務(wù)負責人冉學(xué)林、保定城市設計院設計員高伶、河北中保建設集團股份有限責任公司現場(chǎng)施工員馬曉晨的口頭同意，在沒(méi)有正式變更施工圖紙的情況下，劉錦山組織人員進(jìn)行了該檢查井的施工，并對新建污水管道走向進(jìn)行了相應變動(dòng)。

二、事故經(jīng)過(guò)、救援和報告情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年6月18日下午，劉錦山開(kāi)始安排工人王電彬和田寶貴清理檢查井垃圾，并計劃清完垃圾后將管道貫通，由于當天沒(méi)有清理完畢，19日7時(shí)左右，劉錦山繼續安排工人王電彬、李秋來(lái)清理新建檢查井垃圾，劉錦山安排完工作，離開(kāi)現場(chǎng)去購買(mǎi)其它工地所需的建筑材料。

之后，王電彬在無(wú)任何防護措施的情況下，攜帶電切割鋸、電鎬等工具下井進(jìn)行新建檢查井與老污水管道連通作業(yè)（新建檢查井深度4.9m，東西方向橫穿檢查井的鋼筋混凝土污水管道距離井底1.3m，直徑為0.5m，管道壁厚0.08m，管道南側表面有使用電動(dòng)切割鋸切開(kāi)的0.52m（寬）×0.4m（高）×0.012cm（深）的切割痕，在管道切割痕內的右上部分鑿開(kāi)了一個(gè)孔洞，大小為0.12m（上）×0.10m（下）×0.22m（高））。

由于老污水管道在用，當管道被鑿穿后，污水立即流出，污水內含有的沼氣也隨著(zhù)污水散發(fā)到井底空氣中，沼氣中含有硫化氫、甲烷、乙烷、一氧化碳等有毒成分，其中硫化氫比空氣重(相對密度為1.17)，致使井底有毒氣體聚集，空氣中氧含量逐漸降低。王電彬吸入有毒氣體后，身體出現不適繼而昏倒。

井上的李秋來(lái)發(fā)現后，與炊事員田寶貴在無(wú)任何防護措施的情況下下井施救，也導致二人發(fā)生中毒事故。

（二）事故救援過(guò)程

10時(shí)30分左右，劉錦山接到李秋來(lái)用炊事員田寶貴手機打來(lái)的電話(huà)，稱(chēng)王電彬在井下“有點(diǎn)不正常”。劉錦山叫司機郎鶴偉撥打119電話(huà)，之后與郎鶴偉一起驅車(chē)駛回作業(yè)現場(chǎng)。

11時(shí)05分，蓮池區騰飛路公安消防中隊接到指揮臺電話(huà)，指導員馬良帶領(lǐng)救援人員從東風(fēng)東路趕赴與鳳棲街南延交叉的臨時(shí)出入口。在郎鶴偉指引下，順著(zhù)新敷設的鳳棲街南延路段從南向北行駛到事故現場(chǎng)。用時(shí)20分鐘，先后將田寶貴、李秋來(lái)和王電彬救援到地面。經(jīng)120現場(chǎng)診斷，李秋來(lái)和王電彬已經(jīng)沒(méi)有了生命體征，只有最先救出的田寶貴尚有生命體征，遂將田寶貴送往保定市第一中心醫院救治。12時(shí)30分，醫院宣布田寶貴搶救無(wú)效死亡。

（三）事故報告情況

11時(shí)左右，劉錦山安排司機郎鶴偉向蓮池區公安消防中隊報告了事故情況請求救援，12時(shí)20分，蓮池區公安分局電話(huà)將事故情況報告給蓮池區安監局，13時(shí)50分蓮池區安監局將事故情況上報到保定市安監局，保定市安監局立即上報到河北省安監局。

三、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的直接原因

作業(yè)人員在無(wú)任何防護措施的情況下，冒險進(jìn)入污水檢查井內，將在用污水管道鑿開(kāi)，致使污水管道內有毒有害氣體溢出，導致中毒窒息事故發(fā)生；

救援人員在無(wú)任何防護措施的情況下，冒險施救，導致事故擴大。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1.胡川、劉錦山合伙違規組織的包工隊未按法律法規要求組織施工。在進(jìn)行新建檢查井與老污水管道連通作業(yè)時(shí)，違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十二條的規定，未向作業(yè)人員提供安全防護用具和安全防護服裝，并書(shū)面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害。未按規定設置現場(chǎng)指揮、監護和救援人員，有限空間作業(yè)未采取任何防范措施。

2. 保定民營(yíng)科技發(fā)展總公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條和四十六條的規定，生產(chǎn)安全事故隱患排查制度治理制度不健全，未能及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；未建立建設項目安全管理制度，未對施工單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理，未定期進(jìn)行安全檢查。在設計單位沒(méi)有正式變更施工圖紙、僅有設計人員口頭同意的情況下，同意施工單位改變原管道施工設計，改變新舊管道連通方法，增加了事故發(fā)生的檢查井；在新建檢查井與老污水管道連通作業(yè)時(shí)沒(méi)有落實(shí)監管責任。

3.河北中保建設集團股份有限公司安全管理、培訓教育不到位，安全管理機構不健全。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規定，未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，處置異常情況能力差。違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十二條的規定，未向作業(yè)人員提供安全防護用具和安全防護服裝，并書(shū)面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害。在沒(méi)有正式變更施工圖紙、僅有設計人員口頭同意的情況下，改變原管道施工設計，改變新舊管道連通方法，增加了事故發(fā)生的檢查井。在新舊管道連接工藝發(fā)生變化后，未與建設單位商定新舊管道連通的具體事項。

4.保定科信工程項目管理有限公司監理不到位。違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款的規定，對施工現場(chǎng)存在的安全事故隱患未要求施工單位進(jìn)行整改。項目總監理工程師未進(jìn)入施工現場(chǎng)。未制止施工單位在沒(méi)有正式變更設計的情況下組織修建新污水檢查井；未履行監理合同規定的責任和義務(wù)，在劉錦山組織新建檢查井與老污水管道連通作業(yè)時(shí)，未進(jìn)行監理。

5．保定工業(yè)園區管委會(huì )行政監管不到位。作為鳳棲街排水工程建設單位的主管單位和屬地安全監管單位，保定工業(yè)園區管委會(huì )負責轄區基礎設施和公用設施的建設和管理，安全監管不到位，未能及時(shí)發(fā)現和消除該施工項目中的安全隱患。

（三）事故性質(zhì)

這是一起因安全管理不到位、違章指揮、違章冒險作業(yè)、違章冒險施救導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）建議免于責任追究的人員

1.王電彬，系劉錦山雇傭的路面和管道鋪設施工人員，未接受過(guò)安全培訓教育，不具備有限空間作業(yè)相關(guān)知識，在未佩戴有效防護用品的情況下，冒險下井作業(yè)，導致發(fā)生中毒窒息事故，是事故的直接責任者。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。

2.李秋來(lái)、田寶貴，系劉錦山雇傭的施工人員，未接受過(guò)安全培訓教育，不具備有限空間作業(yè)相關(guān)知識，在未佩戴有效防護用品的情況下，冒險作業(yè)，冒險施救，導致發(fā)生中毒窒息事故，是事故的直接責任者。鑒于其二人在事故救援中死亡，建議免于追究責任。

（二）建議公安機關(guān)追究責任的人員

3.劉錦山，鳳棲街排水工程包工隊現場(chǎng)負責人。未接受過(guò)安全培訓教育，未獲得安全生產(chǎn)管理資格證書(shū)，不具備安全生產(chǎn)相關(guān)管理能力。與胡川合伙違法組織包工隊。在組織新建檢查井與老污水管道連通作業(yè)時(shí)，未為作業(yè)人員提供相關(guān)安全防護用品，未設置現場(chǎng)指揮、監護和救援人員，未采取任何防范措施，對事故的發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，公安機關(guān)于7月19日已經(jīng)采取刑事拘留強制措施。

4.胡川，鳳棲街排水工程包工隊負責人。未接受過(guò)安全培訓教育，未獲得安全生產(chǎn)管理資格證書(shū)，不具備安全生產(chǎn)相關(guān)管理能力。與劉錦山合伙違規組織包工隊，不清楚新建檢查井與老污水管道連通作業(yè)情況，對包工隊具體施工及安全情況不管不問(wèn)，采取放任態(tài)度,疏于管理，未采取必要防范措施。對事故發(fā)生負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪，建議由公安機關(guān)繼續偵查。

（三）建議企業(yè)內部處理的人員

5.馬曉晨，河北中保建設集團股份有限公司現場(chǎng)施工員，在管道的連接過(guò)程中沒(méi)有在施工現場(chǎng)，沒(méi)有按照施工方案進(jìn)行施工，對事故的發(fā)生負有責任，責成河北中保建設集團股份有限公司按照公司內部管理規定給予2000元經(jīng)濟處罰的處理。

6.張儲君，河北中保建設集團股份有限公司市政分公司總經(jīng)理，施工現場(chǎng)負責人，未及時(shí)發(fā)現和消除安全隱患，在設計口頭變更的情況下未制定相應的施工方案，未對現場(chǎng)的安全風(fēng)險進(jìn)行分析辨識，未制定有效的安全防護措施，對事故的發(fā)生負有責任，責成河北中保建設集團股份有限公司按照公司內部管理規定給予10000元經(jīng)濟處罰的處理。

7.郭吉星，保定科信工程項目管理有限公司現場(chǎng)監理員，在管道連接過(guò)程中沒(méi)有進(jìn)行監理，對施工單位安全管理人員長(cháng)期不在位的行為沒(méi)有發(fā)現并糾正，未發(fā)現實(shí)際施工與設計圖紙不符，對事故的發(fā)生負有責任，責成保定科信工程項目管理有限公司按照公司內部管理規定給予解除勞動(dòng)關(guān)系處理。

8.周振宇，保定科信工程項目管理有限公司副總經(jīng)理，對施工現場(chǎng)監理工作巡視檢查不到位，沒(méi)有安排告知項目總監理工程師對工程項目進(jìn)行監理，對事故的發(fā)生負有責任，責成保定科信工程項目管理有限公司按照公司內部管理規定給予1000元經(jīng)濟處罰的處理。

對以上人員處理結果報保定市應急管理局備案。

（四）建議給予政紀處分的人員

9.陳宗超，男，中共黨員，保定工業(yè)園區管委會(huì )公用事業(yè)局副局長(cháng)（管理九級），保定民營(yíng)科技發(fā)展總公司法定代表人。負責保定工業(yè)園區市政建設行政監管和保定民營(yíng)科技發(fā)展總公司全面工作。作為監管部門(mén)負責人，沒(méi)有制定具體的檢查計劃，對施工單位安全機構不健全，安全管理人員長(cháng)期不在位的違規行為沒(méi)有檢查發(fā)現，對受限空間專(zhuān)項整治提示卡送達施工企業(yè)沒(méi)有簽字，沒(méi)有督促落實(shí)，對以上問(wèn)題的發(fā)生負有直接監管責任；作為建設單位負責人對在設計單位沒(méi)有正式變更施工圖紙、僅有設計人員口頭同意的情況下，同意施工單位改變原管道施工設計，改變新舊管道連通方法，增加了事故發(fā)生的檢查井；未對新舊管道連通工作進(jìn)行具體安排等問(wèn)題負有直接管理責任，建議給予行政記大過(guò)處分。

10.高勇，男，中共黨員，保定工業(yè)園區管委會(huì )公用事業(yè)局副局長(cháng)（專(zhuān)業(yè)技術(shù)八級）。負責保定工業(yè)園區市政建設行政監管，作為行政監管部門(mén)負責人，沒(méi)有制定具體的檢查計劃，對施工單位安全機構不健全，安全管理人員長(cháng)期不在位的違規行為沒(méi)有檢查發(fā)現，對以上問(wèn)題的發(fā)生負有直接監管責任，建議給予其行政記過(guò)處分。

11.冉學(xué)林，男，中共黨員，保定工業(yè)園區管委會(huì )公用事業(yè)局工作人員（管理九級），鳳棲街污水管道施工業(yè)務(wù)負責人，對在設計單位沒(méi)有正式變更施工圖紙、僅有設計人員口頭同意的情況下，同意施工單位改變原管道施工設計，改變新舊管道連通方法，增加了事故發(fā)生的檢查井；未對新舊管道連通工作進(jìn)行具體安排等問(wèn)題負有責任，建議給予行政記大過(guò)處分。

12.汪友誼，男，中共黨員，保定工業(yè)園區管委會(huì )黨工委委員、紀工委書(shū)記（正科級），分管保定工業(yè)園區管委會(huì )公用事業(yè)局和保定民營(yíng)科技發(fā)展總公司，對安全監管不到位，未能及時(shí)發(fā)現和消除該施工項目中的安全隱患負有重要領(lǐng)導責任，建議給予行政警告處分。

13.鄭靜波，男，中共黨員，保定市蓮池區人民政府黨組成員、保定工業(yè)園區黨工委副書(shū)記、管委會(huì )副主任（副處級），負責主持園區全面工作。對安全監管不到位，未能及時(shí)發(fā)現和消除該施工項目中的安全隱患負有主要領(lǐng)導責任，建議責成其向蓮池區政府寫(xiě)出書(shū)面檢查。

對以上人員處理結果報保定市應急管理局備案。

（五）對事故責任單位和個(gè)人行政處罰建議

1.保定民營(yíng)科技發(fā)展總公司。違反了《安全生產(chǎn)法》第三十八條和四十六條的規定，生產(chǎn)安全事故隱患排查制度治理制度不健全，未能及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患；未建立建設項目安全管理制度，未對施工單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統一協(xié)調、管理，未定期進(jìn)行安全檢查。對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項的規定，建議給予其60萬(wàn)元的罰款。

2.河北中保建設集團股份有限公司。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款的規定，未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，從業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，處置異常情況能力差。違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十二條的規定，未向作業(yè)人員提供安全防護用具和安全防護服裝，并書(shū)面告知危險崗位的操作規程和違章操作的危害。對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項的規定，建議給予其55萬(wàn)元的罰款。

3.保定科信工程項目管理有限公司。違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條第二款的規定，對施工現場(chǎng)存在的安全事故隱患未要求施工單位進(jìn)行整改。對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（二）項的規定，建議給予其50萬(wàn)元的罰款。

4.劉建鵬，河北中保建設集團股份有限公司總經(jīng)理，全面負責集團公司的行政管理和經(jīng)營(yíng)管理工作。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規定，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現消除生產(chǎn)安全事故隱患，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條第（二）項的規定，建議給予其上一年年收入40%的罰款，計人民幣21097元。

5.周潤明，保定科信工程項目管理有限公司董事長(cháng)、總經(jīng)理，負責公司全面工作。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規定，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現消除生產(chǎn)安全事故隱患，管理不到位，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條第（二）項的規定，建議給予其上一年年收入40%的罰款，計人民幣18106元。

以上單位和人員的行政處罰，建議由蓮池區人民政府負責，處理結果報保定市應急管理局備案。

（六）問(wèn)責單位建議

建議責成保定工業(yè)園區管委會(huì )就此次事故向保定市蓮池區人民政府寫(xiě)出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

（一）保定工業(yè)園區要進(jìn)一步強化安全生產(chǎn)責任意識，認真落實(shí)屬地管理責任、部門(mén)監管責任，認真查找責任盲區和死角，高度重視建設項目施工的安全生產(chǎn)工作，加強日常檢查和管理，及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。

（二）保定市蓮池區政府要進(jìn)一步強化紅線(xiàn)意識，針對事故暴露出的監管盲區，要立即認真排查，認真吸取事故教訓，以防范遏制生產(chǎn)安全事故為重點(diǎn)，加強監管，堵塞漏洞，確保安全生產(chǎn)形勢穩定。

（三）保定市城市管理綜合行政執法局要根據市政府分工，進(jìn)一步明確市政建設行業(yè)的安全監管職責，加強對市政建設項目的安全管理，促進(jìn)市政建設行業(yè)安全生產(chǎn)形勢穩定。

（四）切實(shí)加強有限空間作業(yè)安全管理。各相關(guān)企業(yè)必須建立健全有限空間作業(yè)制度和操作規程；嚴格執行有限空間作業(yè)票制度，認真分析有限空間作業(yè)危險有害因素、控制措施并告知現場(chǎng)作業(yè)人員；強化有限空間作業(yè)專(zhuān)項安全培訓，作業(yè)前要開(kāi)展專(zhuān)項應急演練。

（五）進(jìn)一步加強施工單位的安全管理。對施工單位的安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現安全問(wèn)題的，應當及時(shí)督促整改。建立安全生產(chǎn)責任制度，明確有關(guān)人員的安全管理職責，嚴格審查和落實(shí)施工單位及外委施工單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)三項制度、人員培訓、施工方案等，有效制止違法轉包承包行為。

（六）進(jìn)一步加強對施工現場(chǎng)的安全監管。各級要加強對施工現場(chǎng)的安全監管，對項目建設過(guò)程中涉及的危險區域必須設置安全警示標識，組織有關(guān)人員認真辨識存在的危險因素，指定相應的安全防范措施和應急處置方案，加強日常安全檢查和管理，及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患。