事故經(jīng)過(guò)：

2008年11月6日10時(shí)05分，撫順石化腈綸化工廠(chǎng)--丙烯腈車(chē)間崗位操作工關(guān)虎發(fā)現該裝置合成泵房AA-1202 PH計儀表測量值不準，打電話(huà)向工建四公司儀表維護人員報修，儀表維護工趙鵬宇接電話(huà)后于10時(shí)20分到現場(chǎng)查看情況。

13時(shí)13分，丙烯腈車(chē)間崗位人員陳思宏在巡檢時(shí)發(fā)現趙鵬宇面向下倒在合成泵房AA-1202 PH計儀表柜內，立即報駐廠(chǎng)急救中心進(jìn)行搶救，對事故現場(chǎng)進(jìn)行警戒封閉，并送撫順市第三醫院救治，后經(jīng)搶救無(wú)效于14時(shí)30分左右死亡。

直接原因：

趙鵬宇違章操作、長(cháng)時(shí)間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

間接(管理)原因：

1、趙鵬宇違章操作。趙鵬宇接到報修電話(huà)后未通知儀表車(chē)間和丙烯腈車(chē)間有關(guān)人員，單獨一人、無(wú)人監護、未攜帶防毒面具、未開(kāi)工作票，對合成泵房AA-1202 PH計儀表進(jìn)行檢查處理，造成中毒后無(wú)人救援。 2、對合成泵房?jì)華A-1202 PH計儀表檢修作業(yè)危害識別不全面，沒(méi)有意識到在該區域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險。 3、AA-1202 PH計儀表柜未設置正壓通風(fēng)系統，有毒氣體聚積排不出去，存在安全隱患。

事故教訓：

1、反違章禁令貫徹落實(shí)不到位，習慣性違章行為依然存在。對員工圖省事、走捷徑，不嚴格執行作業(yè)票制度等習慣性違章行為，沒(méi)有行之有效的措施來(lái)制止。 2、儀表檢修作業(yè)管理不嚴不細，制度執行上存在漏洞。沒(méi)有嚴格執行票證管理制度和檢維修操作規程制度，管理粗放。 3、對作業(yè)區域危險認識不足，風(fēng)險識別不細致、不到位。尤其是在有毒、有害崗位進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，危害識別不全面，對風(fēng)險的辨識、認知能力有限。