事故經(jīng)過(guò)：

發(fā)生事故的普陽(yáng)公司南坪煉鋼分廠(chǎng)有2座120噸轉爐，其中1#轉爐及配套的1#、2#風(fēng)機系統于2009年6月份正式投入使用，2#轉爐正在砌爐，3#風(fēng)機系統正處于安裝調試階段。3#風(fēng)機管道由三葉公司負責施工、安裝。

2009年12月23日，三葉公司為工程結算，向普陽(yáng)公司南坪煉鋼分廠(chǎng)提出割除3#風(fēng)機與2#風(fēng)機煤氣入柜總管間的盲板，將3#風(fēng)機煤氣管道和原煤氣管道連通。2010年1月3日8時(shí)至13時(shí)，為完成煉鋼車(chē)間1號天車(chē)鋼絲繩更換和割除盲板作業(yè)，1#轉爐停產(chǎn)。8時(shí)30分左右，南坪煉鋼分廠(chǎng)運轉工段長(cháng)王用生電話(huà)通知三葉公司現場(chǎng)負責人劉建華，在1#轉爐停產(chǎn)期間可以進(jìn)行盲板割除作業(yè)。約10時(shí)30分，在盲板切割出約500mm×500mm的方孔后，發(fā)生2人死亡事故，三葉公司施工人員隨即停工。事故現場(chǎng)處置后，南坪煉鋼分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)武保成安排當班維修工封焊3#風(fēng)機入柜煤氣管道上的人孔，王用生安排當班風(fēng)機房操作工李康給3#風(fēng)機管道U型水封進(jìn)行注水，李康見(jiàn)溢流口流出水后，關(guān)閉上水閥門(mén)。1月3日13時(shí)左右1#轉爐重新開(kāi)爐生產(chǎn)。

1月4日上午，在1#轉爐生產(chǎn)的同時(shí)，2#轉爐進(jìn)行砌爐作業(yè)。約10時(shí)50分，爐內砌磚的田會(huì )平與在2#轉爐操作砌爐提升機的郭志杰通話(huà)，要求爐外的劉菲按尺寸切磚，郭志杰讓劉菲到提升機小平臺來(lái)取爐磚尺寸，劉菲剛到提升機口突然暈倒，郭志杰與小平臺上一起工作的劉亞軍、田杰用手去拉劉菲但未拉動(dòng)，郭志杰感到頭暈，同時(shí)意識到劉菲可能是煤氣中毒，馬上用手捂住自己的鼻子并向身邊的另外兩人喊：“有煤氣，趕快離開(kāi)”，并邊跑邊用對講機報告調度。煉鋼分廠(chǎng)當班調度王彥兵從對講機里聽(tīng)到后，通知普陽(yáng)公司副總經(jīng)理石金根并立即組織救援。此時(shí)，副總經(jīng)理張連所向郭恩元報告南坪鋼廠(chǎng)發(fā)生了事故，郭恩元在其辦公室電話(huà)指揮總經(jīng)理助理石躍強等人，從各分廠(chǎng)向事故現場(chǎng)調集防毒面具組織自救。

直接原因：

在2#轉爐煤氣回收系統不具備使用條件的情況下，割除煤氣管道中的盲板，U型水封未按圖紙施工，存在設備隱患，U型水封排水閥門(mén)封閉不嚴，水封失效，且沒(méi)有采取U型水封與其它隔斷裝置并用的可靠措施，導致此次事故的發(fā)生。

間接(管理)原因：

1.普陽(yáng)公司違章作業(yè)、違規建設。 （1）違反《工業(yè)金屬管道工程施工及驗收規范》和《建設工程質(zhì)量管理條例》的規定，在工程交接驗收前，未對建設項目進(jìn)行檢查，沒(méi)有確認工程質(zhì)量是否符合施工圖和國標規定，而且在未對項目進(jìn)行驗收的情況下，同意三葉公司將3#風(fēng)機煤氣管道與主管道隔斷的盲板割通，將未經(jīng)驗收的水封投入使用。 （2）未按《建設工程項目管理規范》實(shí)施管理，與項目施工單位責權不明，項目的實(shí)施過(guò)程未完全處于受控狀態(tài)。 （3）安全生產(chǎn)規章制度不健全，落實(shí)不到位，培訓不完善，技術(shù)和操作人員安全技能低，業(yè)務(wù)知識差，指揮系統有較大的隨意性。在該次煤氣管道連通中，口頭下達指令，人員機械執行操作指令，在U型水封補水后，未對煤氣回收系統中存在的危險、有害因素進(jìn)行分析和確認。 （4）普陽(yáng)公司南坪煉鋼分廠(chǎng)120噸轉爐煉鋼項目符合國家鋼鐵產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策規定的準入標準，但不具備項目立項的前置條件，企業(yè)未經(jīng)申報、立項違規建設。

防范措施：

（一）加強建設工程項目“三同時(shí)”管理。建設單位要認真貫徹執行《冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理規定》（國家安監總局26號令），加強施工作業(yè)過(guò)程的質(zhì)量控制和安全管理，確保冶金企業(yè)建設項目安全設施與主體工程同時(shí)設計、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用；施工單位要根據項目特點(diǎn)制定周密的施工方案和安全措施，在施工過(guò)程中嚴格按照設計圖紙進(jìn)行施工，驗收合格后，方可移交建設單位使用。 （二）建立重大危險源監控機制。冶金企業(yè)要嚴格執行《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》、《煉鐵安全規程》和《煉鋼安全規程》等標準規范，建全企業(yè)危險源和危險點(diǎn)臺賬，完善安全報警系統（如危險氣體監測、報警及遠程監控等），并對其進(jìn)行有效監控。尤其要加強煤氣生產(chǎn)、儲存、輸送、使用環(huán)節的安全管理，在煤氣設施施工或檢修作業(yè)前，繪制煤氣管網(wǎng)圖，制訂文字性方案，采取可靠隔斷措施。 （三）制定相關(guān)專(zhuān)業(yè)管理制度。冶金企業(yè)要根據國家有關(guān)規范，結合企業(yè)自身特點(diǎn)，制定相關(guān)專(zhuān)業(yè)的管理制度，加強交叉作業(yè)過(guò)程中的安全管理，制定并嚴格執行交叉作業(yè)方案，完善現有的安全設備使用維護、生產(chǎn)操作等規程。 （四）提高應對突發(fā)事件的能力。要不斷完善應急預案，完善安全報警系統（如危險氣體監測、報警及遠程監控等），并對其進(jìn)行有效監控，加強應急演練，提高應對突發(fā)事件的能力。 （五）加強對從業(yè)人員的安全教育和培訓。針對高危企業(yè)農民工居多、安全意識差、文化程度低的突出問(wèn)題，各有關(guān)企業(yè)要進(jìn)一步樹(shù)立安全生產(chǎn)主體責任意識，建立健全并嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)各項規章制度，加強從業(yè)人員的安全教育和技能培訓，提高操作人員的安全意識、操作技能和應急處置能力，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。 （六）嚴把項目準入關(guān)。政府各有關(guān)職能部門(mén)要認真履行職責，加強建設項目管理，嚴格執行工程管理的有關(guān)規定和規范，要嚴把土地使用、環(huán)境評價(jià)、項目審批關(guān)，從源頭上治理違法違規項目。要按照國家產(chǎn)業(yè)政策要求，積極幫助、督促企業(yè)補充、完善冶金企業(yè)建設項目立項手續，加大項目建設和施工過(guò)程的監管力度，確保項目建設與施工處于受控狀態(tài)。 （七）進(jìn)一步加強事故報告工作。武安市政府要進(jìn)一步組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位認真學(xué)習《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，研究企業(yè)瞞報事故的深層次原因，加大對瞞報行為的責任追究力度。修訂《武安市突發(fā)公共衛生事件應急預案》（武政辦〔2008〕39號），把職業(yè)中毒事故納入報告范圍，有效杜絕事故瞞報、遲報問(wèn)題。