事故經(jīng)過(guò)：

依照施工進(jìn)度安排，2010年11月27日計劃對安裝的P02A泵進(jìn)行單機試運。11月28日，某建筑工程公司聯(lián)系并協(xié)調煉油廠(chǎng)做P02A泵單機試運工作，并安排3名現場(chǎng)作業(yè)人員負責該項工作，分別是張某（安裝技術(shù)員）、劉某（電氣技術(shù)員）、邊某（鉗工）。在該項作業(yè)中，煉油廠(chǎng)負責對污水提升池事故泵P02A進(jìn)行流程貫通操作。在接到施工單位單機試運通知后，煉油廠(chǎng)生產(chǎn)調度室主任羅某會(huì )同安全環(huán)?？乒こ處焺⒛痴业矫摿蜓b置操作班長(cháng)李某，對外部貫通條件、啟泵前的工藝和冷卻水系統進(jìn)行檢查確認。

當時(shí)，污水提升池液位為3.73m，外部貫通條件、工藝流程和冷卻水系統已經(jīng)落實(shí)，滿(mǎn)足啟泵基本要求，于是李某安排人員辦理用電票，9時(shí)45分電機送電完成。施工單位電氣技術(shù)員劉某現場(chǎng)啟動(dòng)了P02A泵。該泵試轉5～7min后，李某發(fā)現泵出現振動(dòng)，并伴有異常雜音，于是命令劉某緊急停泵，但發(fā)現無(wú)法現場(chǎng)停泵，便喊在附近巡檢的黃某去變電所通知停電，電氣操作員范某、李某某在變電所內切斷了電機電源。該泵停運約1min后，現場(chǎng)發(fā)生閃爆。

直接原因：

P02A泵在試運中軸瓦破碎，使軸套和軸瓦研磨產(chǎn)生高溫，點(diǎn)燃了泵軸防護罩內的殘油，進(jìn)而引爆了污水池內的油氣。這是事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1.某建筑安裝工程有限公司未按要求完成設備安裝工作，致使配套的污水池未與主體工程同時(shí)中交，在含有可燃氣體環(huán)境下組織單機試運工作，試運過(guò)程中由于電氣安裝不合格，運行中發(fā)現異常，泵未能及時(shí)停運下來(lái)，導致事故發(fā)生。這是事故發(fā)生的重要原因。 2.設備運行管理存在缺陷。該泵在首次投用時(shí)，施工單位在沒(méi)有通知泵廠(chǎng)家的情況下，直接啟動(dòng)污水提升泵，使得在投用該泵時(shí)出現機械故障未及時(shí)發(fā)現，進(jìn)而引發(fā)事故的擴大。 3.污水池及污水提升泵設計存在缺陷，沒(méi)有考慮在可燃氣體存在的條件下，當泵自身出現機械故障發(fā)熱或發(fā)出火花時(shí)能夠引爆周?chē)h(huán)境中可燃氣體的危害。 4.煉油廠(chǎng)對裝置配套設施和輔助單元開(kāi)工重視程度不夠，對作業(yè)中可能出現的安全風(fēng)險認識不足，沒(méi)有識別出污油池可能散發(fā)可燃氣體的危害性，對作業(yè)現場(chǎng)作業(yè)安全條件確認和啟動(dòng)前安全檢查不系統，沒(méi)有及時(shí)制止施工單位在該環(huán)境下單機試車(chē)作業(yè)。 5.煉油廠(chǎng)在新裝置開(kāi)工生產(chǎn)指揮管理上存在脫節。煉油廠(chǎng)生產(chǎn)科在確認污水輸送外部貫通條件具備后，生產(chǎn)調度室主任羅某在車(chē)間設備管理人員未抵達現場(chǎng)情況下，會(huì )同廠(chǎng)安全環(huán)?？乒こ處焺⒛澈彤敯喟嚅L(cháng)李某進(jìn)行啟泵前的工藝和安全條件確認工作。

防范措施：

1.從設計方面對污水池進(jìn)行重新設計。 （1）對污水提升池進(jìn)行重新設計，在原有污水提升池內設置一個(gè)小水池，保證在正常生產(chǎn)工況下將含油污水通過(guò)提升泵連續送出裝置至440#污水處理裝置，盡量減少含油污水在污水池內的停留時(shí)間，減少油氣揮發(fā)量，避免可燃氣體聚集。小水池設置低液位聯(lián)鎖、高液位報警。裝置事故狀態(tài)下，事故水通過(guò)小水池溢流進(jìn)大的污水池，然后通過(guò)提升泵送出裝置至450#污水事故池。 （2）對提升泵進(jìn)行重新設計，由長(cháng)軸液下泵改為液上泵，將污水提升泵的設計位置由提升池上方移到污水提升池外部，與提升池保持一定安全距離，避免轉動(dòng)設備和電氣設備與可燃氣體直接接觸。 （3）對污水提升池頂蓋結構重新進(jìn)行設計，采用弱頂結構，污水池頂部設置兩個(gè)呼吸閥并增設阻火器。同時(shí)在提升池周邊適當位置增設獨立避雷設施和靜電消除設施，以保證提升池防雷和防靜電安全要求。 2.從管理上加強對工程項目建設及開(kāi)工過(guò)程安全管理。 （1）加強設計審查，邀請專(zhuān)家對污水池及提升泵設計中存在的疑問(wèn)或隱患進(jìn)行技術(shù)論證，深入進(jìn)行風(fēng)險識別和評價(jià)，消除設計中存在的隱患。 （2）加強供應商和物資采購管理。嚴格審查供應商資質(zhì)，強化資源市場(chǎng)管理，對各類(lèi)新材料和新設備的使用應充分進(jìn)行論證，嚴把物資采購質(zhì)量關(guān)，對采購的物資實(shí)行質(zhì)量聯(lián)檢制度，推行“使用單位、施工單位、采購單位、監理單位和施工主管部門(mén)”五方聯(lián)檢制度，對特殊設備的采購實(shí)行駐廠(chǎng)驗收和駐廠(chǎng)監造管理，確保產(chǎn)品質(zhì)量符合現場(chǎng)安全運行要求。 （3）強化承包商安全管理，嚴格落實(shí)承包商準入制度，嚴把承包商隊伍資質(zhì)準入關(guān)、安全合同關(guān)、HSE業(yè)績(jì)關(guān)、人員素質(zhì)關(guān)、現場(chǎng)監督關(guān)、施工管理關(guān)，不符合規定和條件的一律清除現場(chǎng)。嚴格執行項目中交和試車(chē)制度，不具備條件不能進(jìn)行中交和驗收，深入做好“工程交生產(chǎn)、生產(chǎn)交檢修、檢修交生產(chǎn)”三個(gè)界面安全管理，積極做好“三查四定”工作，及時(shí)發(fā)現存在問(wèn)題并進(jìn)行整改，消除遺留安全隱患。 （4）加強新裝置或新設施試生產(chǎn)管理，認真執行啟動(dòng)前安全檢查管理規范，對新裝置或新設施投用前進(jìn)行安全檢查，新設備試運行前必須安排廠(chǎng)家進(jìn)行現場(chǎng)技術(shù)指導，投用時(shí)屬地單位設備管理人員要親自負責，各直線(xiàn)責任部門(mén)和人員確認檢查合格后，方可投用新裝置或新設施。 3.加強工藝安全管理，嚴格落實(shí)生產(chǎn)受控制度。 （1）嚴格控制上游裝置排污，減少含油污水的排放，建立上下游聯(lián)動(dòng)機制，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理，減少污水中的油含量和污水停留時(shí)間。 （2）對加氫三車(chē)間正在開(kāi)車(chē)的三套裝置立即安排退守到穩態(tài)，強化生產(chǎn)現場(chǎng)和工程建設現場(chǎng)的安全管理，保證現場(chǎng)安全監督力量。 （3）對操作規程和操作卡進(jìn)行修訂完善，在每個(gè)操作步驟前增加工藝安全風(fēng)險提示和操作風(fēng)險提示，使各生產(chǎn)裝置風(fēng)險管理與實(shí)際工作更加有機結合。 4.強化風(fēng)險管理，提高全員安全意識。 （1）對公司現行運轉同類(lèi)設備進(jìn)行系統排查，并組織專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)論證，對存在隱患的設備進(jìn)行徹底整改，保證本質(zhì)安全。 （2）開(kāi)展HAZOP評價(jià)工作，組織專(zhuān)業(yè)人員對公司新建裝置開(kāi)展HAZOP評價(jià)工作，系統排查工藝安全隱患，提高裝置本質(zhì)安全度。 （3）深入開(kāi)展全員“風(fēng)險識別大排查”和“操作規程回頭看”活動(dòng)。公司專(zhuān)門(mén)召開(kāi)會(huì )議并下發(fā)文件，立即在公司范圍內深入開(kāi)展一次地毯式“風(fēng)險識別大排查”和“操作規程回頭看”活動(dòng)，從崗位員工、班組、車(chē)間到廠(chǎng)逐層進(jìn)行排查，重點(diǎn)排查工藝設計、崗位操作、裝置管理、上下游聯(lián)系等方面，制定整改措施，教育員工提高安全意識。