事故經(jīng)過(guò)：

2011年3月29日7時(shí)50分許，早班安全員測定爐內煤氣值數為34PPM（安全值數為24PPM）。8時(shí)10分許，北京法耳邁特公司施工人員辦理受限空間作業(yè)票后進(jìn)入9號鍋爐爐內作業(yè)。隨后，作業(yè)人員在爐內上端測定煤氣值數為54PPM。上午11時(shí)30分許，當班安全員李鴻強（事故中死亡）在巡查到9號鍋爐8米平臺的施工現場(chǎng)時(shí)，發(fā)現鍋爐“人孔”處有一名法耳邁特工人爬了出來(lái)并暈倒，于是立即喊人救援。聞?dòng)嵹s到現場(chǎng)的二車(chē)間副主任武瑞生開(kāi)始組織救援，同時(shí)在8號爐4米平臺工作的司爐工孫新開(kāi)聽(tīng)訊后趕到現場(chǎng)，武瑞生便安排孫新開(kāi)到控制室叫人救援，自己跑去向廠(chǎng)長(cháng)報告。孫新開(kāi)到7號機控制室后，向鍋爐二車(chē)間主任任允太和當班班長(cháng)報告9號鍋爐出事了，二人立即趕往現場(chǎng)。同時(shí)，車(chē)間主任任允太讓孫新開(kāi)通知正在就餐的員工前去救援。二人到達現場(chǎng)后，看到“人孔”外躺著(zhù)一個(gè)人，而“人孔”卻被爐膛內的三名法耳邁特工人堵住。車(chē)間主任一邊打電話(huà)向廠(chǎng)長(cháng)趙凌俊報告，一邊組織在場(chǎng)人員施救。先后有5名員工從爐膛12米高的北側“高過(guò)人孔”進(jìn)入爐膛施救（其中4名員工系未經(jīng)安排自行進(jìn)入）。

電業(yè)公司負責人趙凌俊接到報告后，馬上用手機通知了電廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)張貴鋒和集團公司安委會(huì )主任段曉東，并于11時(shí)40分許趕到事故現場(chǎng)?？吹杰?chē)間主任和副廠(chǎng)長(cháng)張貴峰等人已開(kāi)始組織施救，并已救出三名施工人員，便跑到9號鍋爐8米平臺?？吹?號鍋爐水封區域地面有水，立即安排人員給9號鍋爐水封加水，檢查引風(fēng)機擋板是否在開(kāi)啟狀態(tài)，調集電廠(chǎng)安全防護器具，通知其他車(chē)間員工到現場(chǎng)救援。至11時(shí)50分許，救援人員先后從爐膛內救出六人（含本廠(chǎng)施救人員三名：李鴻強、耿強、降凌富）。12時(shí)10分，法耳邁特公司現場(chǎng)負責人核對人數時(shí)，仍有兩名作業(yè)人員在爐膛內，救援人員再次進(jìn)入爐膛搜索，將兩名作業(yè)人員救出。至12時(shí)20分許，經(jīng)核對確認作業(yè)人員和施救人員全部救出。其中，死亡10人，受傷7人。

當天上午12時(shí)36分，介休市安監局接到事故報告后，隨即向介休市政府作了報告，市政府立即啟動(dòng)應急救援預案。介休市、晉中市領(lǐng)導均在第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)，迅速成立了事故救援指揮部，有序展開(kāi)救援工作。當天下午，副省長(cháng)任潤厚帶領(lǐng)省直有關(guān)部門(mén)負責同志趕赴現場(chǎng)，指導救援工作。

直接原因：

煤氣持續進(jìn)入爐前管道自爐膛周?chē)鷶嗫谔幭蛲庑孤?，在爐膛負壓作用下，被吸入爐內，并在較短的時(shí)間聚集，造成爐內施工人員及施救人員一氧化碳中毒，是導致事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

安泰電業(yè)公司企業(yè)安全主體責任不落實(shí)，施工期間未按照進(jìn)入受限空間作業(yè)許可要求，采取安全可靠的隔斷裝置，阻止一氧化碳進(jìn)入密閉空間，是事故發(fā)生的主要原因。 該公司在安全生產(chǎn)和施工作業(yè)中存在的主要問(wèn)題是：①在同時(shí)實(shí)施節能工程和鍋爐改造兩個(gè)項目交叉作業(yè)中，未制定安全有效的防范措施；②在現場(chǎng)監護人員發(fā)現閥門(mén)錯裝、測定爐內一氧化碳濃度超標等重大安全隱患后，未及時(shí)查找原因，排除事故隱患，未有效制止作業(yè)人員進(jìn)入爐內作業(yè)；③事故發(fā)生后施救措施不當，現場(chǎng)人員在自行施救中發(fā)生本公司3人中毒死亡的次生災害；④2×25MW機組目前尚未竣工驗收，未取得發(fā)電類(lèi)業(yè)務(wù)許可證，屬于無(wú)證機組；⑤電業(yè)公司安全生產(chǎn)管理機構不健全，崗位責任制、職工安全培訓等項制度不落實(shí)，現場(chǎng)監護人員安全意識、自我防護意識淡??；⑥項目簽約把關(guān)不嚴，與不具備施工資質(zhì)的北京法耳邁特公司簽訂工程合同。 太原嘉能公司在閥門(mén)安裝中未按照“當閥門(mén)與管道以法蘭或螺紋方式連接時(shí)，閥門(mén)應在關(guān)閉狀態(tài)下安裝”的規定，閥門(mén)安裝后未作檢查，導致9號鍋爐2號（東北角）調節閥泄漏。施工中該公司未安排施工現場(chǎng)安全管理人員，未制定煤氣管路作業(yè)安全措施，這也是事故發(fā)生的一個(gè)主要原因。 北京法耳邁特公司不具備施工資質(zhì)，作業(yè)人員在得知爐內煤氣超標后，未要求甲方排除安全隱患；且在進(jìn)入爐內作業(yè)發(fā)現煤氣超標的情況下，未及時(shí)撤出爐內作業(yè)人員，這也是事故發(fā)生的主要原因之一。

防范措施：

（一）要強化對電力行業(yè)特別是對自備電廠(chǎng)的安全監管。事故調查組在調查中發(fā)現，電力行業(yè)企業(yè)安全監管尤其在市縣一級存在職責不明確的問(wèn)題。因此，我們建議：要把安全生產(chǎn)監管責任落實(shí)到監管部門(mén)、分管領(lǐng)導、具體監管人員。省、市、縣要進(jìn)一步按照分級、屬地管理的原則，對已取得相應《電力業(yè)務(wù)許可證》或已通過(guò)并網(wǎng)安全性評價(jià)后從事發(fā)電業(yè)務(wù)的企業(yè)（單位），發(fā)證或許可部門(mén)負責安全生產(chǎn)監督管理工作；縣級以上經(jīng)濟綜合主管部門(mén)負責其余從事電力業(yè)務(wù)的企業(yè)（單位）的安全生產(chǎn)監督管理工作；各級安監部門(mén)依法對電力行業(yè)企業(yè)進(jìn)行綜合監管。從而消除電力行業(yè)安全監管盲區，強化安全監管責任，避免相互扯皮，確保電力行業(yè)安全生產(chǎn)。 （二）要強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)。電力行業(yè)企業(yè)，特別是設有自備電廠(chǎng)的企業(yè)，要統籌安排部署對冶煉、焦化、電力、煤氣及其管網(wǎng)的安全管理工作，嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規和標準規程，認真落實(shí)《企業(yè)法定代表人安全生產(chǎn)承諾書(shū)》，層層簽訂《安全生產(chǎn)目標責任書(shū)》。充實(shí)完善安全生產(chǎn)管理機構，配齊配強安全監管人員，落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，強化對從業(yè)人員教育培訓，增強自我保護意識。 （三）要強化安全專(zhuān)項整治和隱患排查治理。要把消除重大安全隱患、防大事故作為各行業(yè)專(zhuān)項整治工作的重中之重，對各級檢查中發(fā)現的問(wèn)題要一一登記在冊，并跟蹤督查整改落實(shí)情況，做到問(wèn)題不解決不撒手，隱患不消除不罷休。安泰集團公司要對高爐煤氣管網(wǎng)壓力與電廠(chǎng)管道設計不匹配、#7、#8號機組證照不全等問(wèn)題進(jìn)行徹底整改，真正消除安全隱患。 （四）要強化企業(yè)生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理。嚴格落實(shí)企業(yè)領(lǐng)導干部現場(chǎng)帶班等制度，及時(shí)現場(chǎng)解決安全生產(chǎn)中遇到的突出問(wèn)題，堅持不安全不生產(chǎn)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的現象發(fā)生，全面提高現場(chǎng)工作應對和處置突發(fā)事件的能力。 （五）要完善企業(yè)應急救援預案并強化應急演練。要完善和充實(shí)各種有針對性的應急預案，建立完善企業(yè)安全生產(chǎn)預警機制，強化應急演練，做好應急值守等工作，防止在危害因素不明或防護措施不完善的情況下冒險作業(yè)和盲目施救，提高應急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學(xué)、安全。