事故經(jīng)過(guò)：

2011年7月12日9時(shí)04分左右，天長(cháng)市恒瑞橡塑制品有限公司武漢分公司生產(chǎn)車(chē)間與武漢合傲商貿有限公司分隔處，距離西數第二根鋼柱向北沿橫梁布置的照明線(xiàn)路，在距離北墻約14米處發(fā)生短路，短路產(chǎn)生的火花直接引燃其下方存放的聚苯乙烯泡沫板和包裝紙箱，導致發(fā)生火災。正在成品堆垛中整理貨物的岳奎發(fā)現起火后，一邊呼叫“失火了”，一邊和跟他一起整理貨物的王玉清跑向一樓食堂取水桶和面盆打水滅火，正在車(chē)間10號機附近工作的張安琴聽(tīng)到呼叫后，也大聲呼叫“失火了”，跟她一起工作的周立松隨即去車(chē)間大門(mén)后取滅火器到起火點(diǎn)滅火，第一具滅火器無(wú)法噴射，隨后又返回滅火器存放點(diǎn)取第二具滅火器滅火，此時(shí)，火災已經(jīng)蔓延，滅火器無(wú)法控制火勢，生產(chǎn)負責人季長(cháng)浩要求大家取水滅火，岳奎、王玉清及其他車(chē)間工作人員都去取水，但由于車(chē)間外和食堂內各只有一個(gè)水龍頭，而且壓力很小，幾分鐘才能接滿(mǎn)一桶水，也無(wú)法控制火勢，這時(shí)季長(cháng)浩說(shuō)趕快報警，張安琴立即拔打119報警,報警時(shí)間為9時(shí)25分06秒。

直接原因：

經(jīng)現場(chǎng)勘察、調查詢(xún)問(wèn)、技術(shù)鑒定和模擬實(shí)驗，綜合分析認定了起火時(shí)間、起火部位，排除雷擊、自燃、吸煙、施工作業(yè)、小孩玩火、放火等引發(fā)火災因素，認定起火原因為起火點(diǎn)上部的照明燈具導線(xiàn)短路，引燃下方聚苯板及紙箱等可燃物所致。

間接(管理)原因：

（一）事故直接原因 經(jīng)現場(chǎng)勘察、調查詢(xún)問(wèn)、技術(shù)鑒定和模擬實(shí)驗，綜合分析認定了起火時(shí)間、起火部位，排除雷擊、自燃、吸煙、施工作業(yè)、小孩玩火、放火等引發(fā)火災因素，認定起火原因為起火點(diǎn)上部的照明燈具導線(xiàn)短路，引燃下方聚苯板及紙箱等可燃物所致。 （二）事故間接原因 因幾家企業(yè)多次違規轉租廠(chǎng)房，改變廠(chǎng)房用途，使本來(lái)不能生產(chǎn)易燃物品的廠(chǎng)房，變成了一個(gè)管理混亂，集生產(chǎn)、倉儲、辦公、食堂、住宿于一體的生產(chǎn)易燃物品的場(chǎng)所。加上宿舍二樓消防逃生通道被擅自堵塞，火災發(fā)生初，施救不力，報警不及時(shí)，以至釀成大禍。 1、武漢東神轎車(chē)有限公司 武漢東神轎車(chē)有限公司委托武漢新星汽車(chē)有限公司將自用廠(chǎng)房轉變?yōu)閷ν獬鲎?，廠(chǎng)房用途變更，未到相關(guān)部門(mén)申報。在不清楚廠(chǎng)房安全條件是否滿(mǎn)足武漢合傲商貿有限公司經(jīng)營(yíng)要求的情況下，對武漢新星汽車(chē)有限公司與武漢合傲商貿有限公司簽訂租用廠(chǎng)房合同沒(méi)有審核把關(guān)。對承租方武漢合傲商貿有限公司違反“不得轉租”的合同約定進(jìn)行轉租的行為沒(méi)有制止，監督管理不到位。該企業(yè)無(wú)安全管理制度，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)安全管理機構及人員。對武漢市政環(huán)衛機械公司堵塞二樓消防通道沒(méi)有制止，負有監督管理不到位的責任。 2、武漢新星汽車(chē)有限公司 武漢新星汽車(chē)有限公司受武漢東神轎車(chē)有限公司委托，將廠(chǎng)房出租給武漢合傲商貿有限公司后，對承租方武漢合傲商貿有限公司違反“不得轉租”的合同約定進(jìn)行轉租的行為沒(méi)有制止，監督管理不到位。該企業(yè)無(wú)安全管理制度，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)安全管理機構及人員。對武漢市政環(huán)衛機械公司堵塞二樓消防通道，負有監督管理不到位的責任。 3、武漢市政環(huán)衛機械有限公司 武漢市政環(huán)衛機械有限公司租用武漢東神轎車(chē)有限公司廠(chǎng)房進(jìn)行生產(chǎn),企業(yè)無(wú)安全管理制度，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)安全管理機構及人員，安全教育培訓嚴重缺乏，員工無(wú)消防應急逃生能力。對堵塞二樓消防通道，負有主要責任。 4、武漢合傲商貿有限公司 武漢合傲商貿有限公司法定代表人王樊分別于2010年10、11月兩次與武漢新星汽車(chē)有限公司簽訂租賃合同，合同約定“不能轉租”。2010年11月份，王樊在不清楚廠(chǎng)房安全條件是否滿(mǎn)足恒瑞公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)要求的情況下，將自己公司租用的一部分廠(chǎng)房擅自違約轉租給天長(cháng)市恒瑞橡塑制品有限公司，未經(jīng)任何部門(mén)備案或批準。該企業(yè)無(wú)安全管理制度，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)安全管理機構及人員，安全教育培訓嚴重缺乏，員工無(wú)消防安全知識和應急逃生能力。 5、天長(cháng)市恒瑞橡塑制品有限公司 2010年11月，天長(cháng)市恒瑞橡塑制品有限公司駐漢銷(xiāo)售經(jīng)理金道平與武漢合傲商貿有限公司王樊商談租賃廠(chǎng)房合同，王樊將自己承租的部分廠(chǎng)房轉租給天長(cháng)市恒瑞橡塑制品有限公司。天長(cháng)市恒瑞橡塑制品有限公司在不清楚廠(chǎng)房安全條件是否滿(mǎn)足自身生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)要求的情況下，于2011年4月起開(kāi)始試生產(chǎn)，未及時(shí)到當地工商部門(mén)備案。天長(cháng)市恒瑞橡塑制品有限公司武漢分公司管理混亂，集生產(chǎn)、倉儲、辦公、食堂、住宿于一體，屬于典型的多合一場(chǎng)所。該公司無(wú)安全管理制度，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)安全管理機構及人員。生產(chǎn)車(chē)間管理混亂，人員混雜，老人、小孩在生產(chǎn)區域隨意出入和玩耍。公司未對生產(chǎn)人員進(jìn)行安全教育培訓，人員無(wú)消防安全常識和應急逃生能力。 6、武漢經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區沌口街辦事處 貫徹落實(shí)國家安全生產(chǎn)法律法規和方針政策不到位；未認真落實(shí)《市人民政府辦公廳關(guān)于深刻汲取“1.17”重大火災事故教訓進(jìn)一步加強消防工作的緊急通知》、《全市春季消防安全專(zhuān)項整治工作方案》和武漢經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區《全區消防安全“天網(wǎng)行動(dòng)”專(zhuān)項整治工作方案》等工作部署，對所轄區域企業(yè)疏于管理，自2003年2月28日,沌口街辦事處招商辦公室與武漢東神轎車(chē)有限公司簽訂《關(guān)于在漢組建轎車(chē)零部件生產(chǎn)陣地即租用土地使用權合作協(xié)議書(shū)》和《國有土地出讓使用權出讓合同》以來(lái)，該公司廠(chǎng)房自2004年開(kāi)始建設到火災發(fā)生,沌口街辦事處對該企業(yè)未行使行政管轄權，未與該企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)責任狀，致使該企業(yè)安全生產(chǎn)責任制落實(shí)情況游離于監管之外。對事發(fā)單位存在的重大火災隱患既未納入“天網(wǎng)行動(dòng)”也未向上級匯報，致使該公司“多合一”重大安全隱患長(cháng)期存在，直至事故發(fā)生。

防范措施：

（一）進(jìn)一步加強對消防工作的領(lǐng)導，提高社會(huì )防控火災的能力。 武漢市各級人民政府要切實(shí)落實(shí)消防工作負責制，按照《消防法》等法律法規和上級文件要求，進(jìn)一步加強對消防工作的領(lǐng)導。要進(jìn)一步明確并督促落實(shí)各相關(guān)部門(mén)消防監管職責，不斷完善機制體制；建立火災隱患排查治理長(cháng)效機制，及時(shí)消除消防安全隱患；加大對社會(huì )公眾的消防安全宣傳教育，提高全民的消防安全意識和自救互救能力。 （二）進(jìn)一步加強對消防安全的監管，切實(shí)履行部門(mén)職責。 武漢市各級人民政府有關(guān)部門(mén)要認真落實(shí)消防安全責任制，切實(shí)履行消防安全監管職責；加強部門(mén)間協(xié)調溝通，形成齊抓共管、聯(lián)合執法的合力；公安機關(guān)要加強對轄區內消防工作的指導、檢查和督促，推進(jìn)轄區的消防安全監管工作；公安機關(guān)消防機構要認真履行職責，加強對轄區內各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位消防安全的監督管理，全面排查消防安全隱患，督促相關(guān)單位徹底消除隱患。 （三）進(jìn)一步督促企業(yè)落實(shí)消防安全責任，強化消防安全基礎。 武漢市各級政府、各職能部門(mén)要采取有力措施，督促企業(yè)尤其是人員密集場(chǎng)所認真落實(shí)消防安全法律法規要求。各類(lèi)企事業(yè)單位要建立健全消防安全管理制度和消防安全組織，明確消防安全第一責任人和相關(guān)管理人員職責；保持消防設施完好有效，保持消防通道和安全出口暢通；編制、完善滅火和應急疏散預案并加強演練；加強消防安全培訓教育，提高員工撲救初起火災和引導人員疏散的能力；建立火災隱患排查治理長(cháng)效機制，及時(shí)排查和治理火災隱患；主動(dòng)接受政府有關(guān)部門(mén)的安全監督管理，切實(shí)做好火災預防工作。 （四）全省公安消防機構要進(jìn)一步加強管理，嚴格依法實(shí)施消防監管。 省消防總隊要進(jìn)一步加強對基層消防隊伍的管理，強化干部隊伍的思想政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能；要指導、督促基層消防隊伍建立健全內部管理制度，尤其是各類(lèi)消防單位的建審、驗收檔案管理；要強化監督指導，適時(shí)監督、及時(shí)指導基層消防隊伍嚴格依法依規實(shí)施包括消防設施驗收在內的各類(lèi)行政許可；要進(jìn)一步強化基層基礎，將更多的力量投入到一線(xiàn)、投入到基層，加大消防監督檢查的力度，全面排查隱患，整治隱患。