事故經(jīng)過(guò)：

事發(fā)前一天（2011年11月13日）中午11時(shí)許，液化氣非法經(jīng)營(yíng)者鄭娟娟指派聘用人員王紅倉、張飛駕駛金杯面包車(chē)向位于西安市嘉天國際大廈1#樓一層的樊家臘汁肉夾饃個(gè)體餐飲商鋪配送2個(gè)容量為50公斤的液化氣鋼瓶（檢驗編號分別為2#、3#）。運達后，王紅倉將鋼瓶放置于該店庫房?jì)炔?#鋼瓶的氣相閥與連接燃氣軟管的調壓器進(jìn)行了安裝。安裝完成后，王紅倉以在3#鋼瓶閥口連接處未聞到液化氣味為判斷依據，向店長(cháng)劉彥成表示可以安全使用，劉彥成隨即簽字驗收開(kāi)始使用。22時(shí)30分，該店員工關(guān)閉營(yíng)業(yè)廳大門(mén)，結束當天營(yíng)業(yè)。

2011年11月14日7時(shí)02分，樊家肉夾饃科創(chuàng )路店員工王歡打開(kāi)店門(mén)，隨手打開(kāi)電燈進(jìn)入廚房操作間并接通加熱電爐開(kāi)關(guān)。7時(shí)20分，王歡打開(kāi)大廳南側防盜門(mén)（營(yíng)業(yè)廳后門(mén)），發(fā)現門(mén)外公共通道及庫房門(mén)口有大量霧狀氣體聚集并伴有濃烈、刺鼻的液化氣味便立即返回，慌亂中沒(méi)有關(guān)閉防盜門(mén)，致使泄漏的液化氣向店內急劇擴散。當王歡返回至店內大廳中央時(shí)，遇見(jiàn)同店員工張曉霞（已在事故中死亡），告知其液化氣發(fā)生泄漏并讓其盡快撤離。隨后，王歡走出店外，向路邊行人詢(xún)問(wèn)液化氣泄漏處置方法并用手機撥打110、119報警，同時(shí)向嘉天物業(yè)公司保安人員報告液化氣泄漏情況。7時(shí)37分發(fā)生爆炸。由于事故發(fā)生地段處于城市人員密集區，發(fā)生時(shí)間又正值上班高峰期，爆炸沖擊波造成過(guò)往行人及在附近公交車(chē)站候車(chē)人員重大傷亡。

直接原因：

樊家肉夾饃科創(chuàng )路店違法使用的3#鋼瓶液相閥未完全關(guān)閉，致使鋼瓶?jì)纫夯瘹獍l(fā)生泄漏，且泄漏地點(diǎn)處于封閉狀態(tài)，泄漏液化氣與空氣混合后，大量聚集于庫房及通道內，員工王歡打開(kāi)防盜門(mén)后，泄漏氣體迅速從庫房及通道向店內操作間擴散，達到爆炸極限，遇電燈、加熱電爐等電器火源，引發(fā)爆炸，是導致事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1、有關(guān)企業(yè)及個(gè)人安全責任不落實(shí)，安全意識淡薄，非法經(jīng)營(yíng)、違法使用液化氣。 2、有關(guān)監管部門(mén)及工作人員履行職責不到位，致使液化氣經(jīng)營(yíng)和使用環(huán)節監管缺失。

防范措施：

（一）建議立即組織開(kāi)展城鎮燃氣行業(yè)專(zhuān)項整治。針對西安市“11·14”事故暴露出的問(wèn)題，建議以市政府名義，由燃氣行業(yè)監管部門(mén)牽頭聯(lián)合公安、消防、質(zhì)監、工商、安監等部門(mén)立即組織開(kāi)展城鎮燃氣行業(yè)專(zhuān)項整頓，對天然氣和液化石油氣設施設備進(jìn)行一次安全檢查檢測，對不合格的鋼瓶等城鎮燃氣設施設備強制報廢銷(xiāo)毀，對非法違法經(jīng)營(yíng)城鎮燃氣的單位和個(gè)人依法取締，同時(shí)建立起互通共享的城鎮燃氣行業(yè)管理臺賬資料，做到城鎮燃氣安全的受控、可控。 （二）建立城鎮燃氣管理部門(mén)聯(lián)席會(huì )議制度。鑒于城鎮燃氣監管部門(mén)較多的實(shí)際，建議建立各燃氣重點(diǎn)市、區（縣）兩級城鎮燃氣管理聯(lián)席會(huì )議制度，燃氣行業(yè)監管部門(mén)為聯(lián)席會(huì )議召集單位，發(fā)改、公安、交通運輸、環(huán)保、質(zhì)監、廣電、安全監管、工商等部門(mén)為聯(lián)席會(huì )議成員單位，定期研究解決轄區城鎮燃氣管理問(wèn)題，切實(shí)形成監管合力。 （三）燃氣行政主管部門(mén)要認真汲取事故教訓，嚴格履行燃氣市場(chǎng)監管職責，深入開(kāi)展隱患排查治理行動(dòng)，嚴厲打擊非法充裝、儲存、經(jīng)營(yíng)燃氣行為，加強對燃氣使用環(huán)節的安全檢查，嚴肅查處在高層建筑、人員密集場(chǎng)所違法使用鋼瓶液化氣的行為。同時(shí)，整合、充實(shí)全市燃氣執法力量，加強與各地區、各部門(mén)的聯(lián)合執法，進(jìn)一步完善燃氣監管體制，形成“橫向到邊，縱向到底”的燃氣市場(chǎng)監管網(wǎng)絡(luò )。 （四）燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)要嚴格遵守國家、省、市關(guān)于燃氣經(jīng)營(yíng)、安全管理的法律法規及行業(yè)標準，依法嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任，健全完善安全管理制度和事故應急救援預案，定期開(kāi)展安全演練，加強對燃氣從業(yè)人員的教育培訓，配備必要的安全防護設備，并自覺(jué)接受有關(guān)部門(mén)的監督檢查。嚴格禁止向超過(guò)檢驗期限、報廢及標識不清、來(lái)歷不明的鋼瓶進(jìn)行液化氣充裝，共同維護燃氣市場(chǎng)的良好經(jīng)營(yíng)秩序，確保用氣安全。 （五）加大城鎮燃氣安全科普力度。建議由城鎮燃氣管理部門(mén)牽頭組織制作城鎮燃氣安全使用等科普節目，通過(guò)廣播電視公益廣告、報刊雜志等媒體渠道及政府網(wǎng)站、燃氣經(jīng)營(yíng)單位平臺，加大對廣大城鎮燃氣使用者的宣傳教育，提高全社會(huì )城鎮燃氣安全使用水平，提高全民安全意識和自防自救能力。