事故經(jīng)過(guò)：

11月19日7時(shí)左右，操作人員發(fā)現作為裝置換熱載體的道生油儲罐內壓力偏高，懷疑位于四樓平臺的道生油冷凝器泄漏。7時(shí)30分左右，三聚氰胺裝置停車(chē)、道生油降溫、在冷凝器氣相入口和液相出口加裝盲板后，由設備制造廠(chǎng)家對漏點(diǎn)進(jìn)行焊接并經(jīng)水壓試驗合格。為盡快完成維修任務(wù)，車(chē)間組織兩個(gè)班的保全工和有關(guān)人員共19人（均為企業(yè)內部員工）在現場(chǎng)同時(shí)進(jìn)行拆除冷凝器氣相入口盲板和冷凝器封頭復位作業(yè)。14時(shí)左右，維修人員在拆除盲板時(shí)發(fā)生爆燃，造成4人當場(chǎng)死亡、15人受傷，其后受傷人員中又有11人因搶救無(wú)效死亡。

直接原因：

經(jīng)初步分析，此次事故直接原因是：該公司在對三聚氰胺裝置冷凝系統的道生油冷凝器進(jìn)行緊急維修時(shí)，因操作不當，導致冷凝器中殼層的打壓用水進(jìn)入熱氣冷卻器內，造成器內道生油（含聯(lián)苯26.5%、聯(lián)苯醚73.5%，當時(shí)器內溫度為246℃）突沸噴出后爆燃，事故詳細原因正在進(jìn)一步調查。

間接(管理)原因：

一是裝置的主要設備道生油冷凝器設計制造存在固有缺陷，給生產(chǎn)運行留下安全隱患（該換熱器自2011年7月開(kāi)車(chē)以來(lái)已泄漏六次）。二是對檢維修環(huán)節的安全管理不嚴格，沒(méi)有完善的檢維修作業(yè)安全規章制度和操作規程，事故現場(chǎng)維修人員多、交叉作業(yè)，現場(chǎng)安全管理混亂。三是未對裝置開(kāi)車(chē)后反復出現的設備異常及時(shí)采取有效措施進(jìn)行徹底整治。

防范措施：

（一）嚴格化工裝置建設及運行的安全管理?；て髽I(yè)要依據國家有關(guān)標準和規范進(jìn)行裝置設計和設備選型，加強設備采購管理，保證裝置和設備的本質(zhì)安全，從源頭上消除事故隱患；要加強試生產(chǎn)階段的安全管理，及時(shí)認真分析、研究解決試生產(chǎn)過(guò)程中出現的異常情況，對于反復出現的問(wèn)題要先停產(chǎn)查清原因并消除隱患后再恢復生產(chǎn)。地方各級安全監管部門(mén)要督促企業(yè)認真執行化工建設項目有關(guān)安全管理規定，尤其是對可能影響安全生產(chǎn)的關(guān)鍵工藝、重點(diǎn)設備要嚴格安全設計，加強試生產(chǎn)階段安全管理，確保安全。 （二）狠抓化工企業(yè)檢維修環(huán)節安全管理?；て髽I(yè)要加強危險場(chǎng)所直接作業(yè)環(huán)節安全管理，盡量避免交叉作業(yè)，建立和完善拆裝盲板、動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等危險作業(yè)安全管理制度和操作規程，明確作業(yè)流程和審批制度；加強裝置局部停工檢修安全管理，作業(yè)前要明確現場(chǎng)安全負責人，做好安全檢修方案及安全技術(shù)交底，開(kāi)展作業(yè)危害識別和風(fēng)險評估，制定切實(shí)可行的安全防范措施并認真予以落實(shí)，交付檢修前要進(jìn)行安全條件確認；作業(yè)過(guò)程中要加強現場(chǎng)的監護和安全檢查，嚴防物料“跑、冒、竄、爆”，盡量減少現場(chǎng)作業(yè)人員數量。 （三）督促化工企業(yè)深入開(kāi)展隱患排查治理工作。地方各級安全監管部門(mén)要督促化工企業(yè)認真落實(shí)全國安全隱患排查治理現場(chǎng)會(huì )精神和《國務(wù)院安委會(huì )辦公室關(guān)于全面排查整治危險化學(xué)品和煙花爆竹企業(yè)安全隱患的通知》（安委辦〔2011〕26號）要求，進(jìn)一步建立健全化工事故隱患排查治理制度，持續深入地開(kāi)展隱患排查治理工作，嚴格做到治理責任、措施、資金、期限和應急預案“五落實(shí)”；對重大隱患要實(shí)行掛牌督辦，并跟蹤落實(shí)。要進(jìn)一步加強對危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存設施的安全監控和危險化學(xué)品重大危險源的安全管理，切實(shí)落實(shí)責任、強化安全措施。 （四）強化冬季安全生產(chǎn)管理?；て髽I(yè)要針對冬季化工企業(yè)事故高發(fā)的特點(diǎn)，進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作。要落實(shí)領(lǐng)導干部現場(chǎng)帶班制度，加強基層領(lǐng)導干部、技術(shù)人員和操作人員對生產(chǎn)現場(chǎng)的巡回檢查，發(fā)現隱患和異?，F象及時(shí)處理，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。要切實(shí)加強防凍防凝工作，對防凍防凝的重點(diǎn)部位要落實(shí)責任，加大檢查頻率，確保保溫伴熱措施發(fā)揮應有功效，防止因凍裂、凍凝引發(fā)泄漏、火災事故。地方各級安全監管部門(mén)要加大力度、增加頻次，強化對化工企業(yè)的安全生產(chǎn)監督檢查，督促化工企業(yè)全面落實(shí)冬季安全生產(chǎn)工作要求，特別是雨雪、嚴寒冰凍等惡劣氣候下防范事故的各項措施，確保安全生產(chǎn)。