事故經(jīng)過(guò)：

一車(chē)間共有8臺反應釜，自北向南單排布置，依次為1至8號。事發(fā)當日，1至5號反應釜投用，6至8號反應釜停用。

2月28日8時(shí)40分左右，1號反應釜底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發(fā)生泄漏自燃著(zhù)火，當班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內，又發(fā)生三至四次同樣火情，均被當班工人撲滅。9時(shí)4分許，1號反應釜突然爆炸，爆炸所產(chǎn)生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。

事故發(fā)生后，一車(chē)間被全部炸毀，北側地面被炸成一東西長(cháng)14.70米，南北長(cháng)13.50米的橢圓形爆坑，爆坑中心深度3.67米。8臺反應釜中，兩臺被炸碎，三臺被炸成兩截或大片，三臺反應釜完整。一車(chē)間西側的二車(chē)間框架主體結構損毀嚴重，設備、管道嚴重受損；東側動(dòng)力站西墻被摧垮，控制間控制盤(pán)損毀嚴重；北側圍墻被推倒；南側六車(chē)間北側墻體受損；整個(gè)廠(chǎng)區玻璃多被震碎。經(jīng)計算，事故爆炸當量相當于6.05噸TNT。

直接原因：

克爾公司從業(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專(zhuān)業(yè)技能，一車(chē)間擅自將導熱油加熱器出口溫度設定高限由215℃提高至255℃，使反應釜內物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點(diǎn)（270℃）。1號反應釜底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著(zhù)火后，當班人員處置不當，外部火源使反應釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達到硝酸胍的爆燃點(diǎn)，造成釜內反應產(chǎn)物硝酸胍和未反應的硝酸銨急劇分解爆炸。1號反應釜爆炸產(chǎn)生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸，從而引發(fā)強烈爆炸。

間接(管理)原因：

1、安全生產(chǎn)責任不落實(shí)。企業(yè)負責人對危險化學(xué)品的危險性認識嚴重不足，貫徹執行相關(guān)法律法規不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯誤實(shí)行車(chē)間生產(chǎn)的計件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴重違反工藝指標進(jìn)行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設備、安全分管負責人嚴重失職，對違規拆除反應釜溫度計，擅自提高導熱油溫度等違規行為，聽(tīng)之任之，不予以制止和糾正。當一車(chē)間出現2011年10月28日，1號反應釜發(fā)生噴料著(zhù)火；2011年11月23日，7號反應釜導熱油管道保溫層著(zhù)火；2012年2月16日，2號反應釜內著(zhù)火等三次異常情況后，不認真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機會(huì )，最終未能防范事故的發(fā)生。 2、企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認真履行職責，生產(chǎn)、設備、技術(shù)、安全等部門(mén)人員配備不足，無(wú)法實(shí)施有效管理，機構形同虛設。車(chē)間班組未配備專(zhuān)職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應的安全設計和論證，增設一臺導熱油加熱器，改造了放料系統。設備維護不到位，在反應釜溫度計損壞無(wú)法正常使用時(shí)，不是研究制定相應的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應釜物料溫度無(wú)法即時(shí)監控。生產(chǎn)組織不合理，一車(chē)間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當日，反應釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。 3、車(chē)間管理人員、操作人員專(zhuān)業(yè)知識低。公司車(chē)間主任和重要崗位員工全部來(lái)自周邊農村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專(zhuān)業(yè)知識和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓即上崗作業(yè)，把危險程度較低的生產(chǎn)過(guò)程變成了高度危險的生產(chǎn)過(guò)程；針對突發(fā)異常情況，缺乏有效應對的知識和能力。車(chē)間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標（兩套導熱油加熱器出口溫度設定高限）調高，使反應釜內物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車(chē)間操作人員對反應釜溫度計的至關(guān)重要作用毫無(wú)認識，生產(chǎn)過(guò)程中，在出現因投入的硝酸銨物料塊較大，反應釜攪拌器帶動(dòng)塊狀硝酸銨對溫度計套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導致溫度計套管彎曲或溫度指示不準等情況時(shí)，擅自拆除了溫度計，導致對反應釜內物料溫度失去了即時(shí)監控。 4、企業(yè)隱患排查走過(guò)場(chǎng)。企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不認真，對技術(shù)、生產(chǎn)、設備等方面存在的隱患和問(wèn)題視而不見(jiàn)，甚至當上級和相關(guān)部門(mén)檢查時(shí)弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應釜溫度計臨時(shí)裝上應付檢查，蒙混過(guò)關(guān)。對反應釜溫度缺乏即時(shí)監控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應釜噴料、導熱油管路著(zhù)火等異常情況的內在隱患，以及導熱油溫度提高的危險性等不重視，不分析研究，不及時(shí)認真整改。 5、相關(guān)部門(mén)監管不力。對克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項管理存在嚴重缺陷的企業(yè)，缺乏有力跟進(jìn)指導和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀(guān)上助長(cháng)了企業(yè)的畸形發(fā)展，埋下了重大事故隱患。安監、質(zhì)監、工信、發(fā)改等部門(mén)以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會(huì )監管力量不足，化工、醫藥專(zhuān)業(yè)人才少，現場(chǎng)檢查時(shí)難以發(fā)現企業(yè)存在的專(zhuān)業(yè)性問(wèn)題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對企業(yè)的安全工作實(shí)施有效監督和指導，未能有效監督企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。 6、政府監管不力?？h鄉政府對化工生產(chǎn)的危險性認識不足，對重點(diǎn)化工企業(yè)的特殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監管相關(guān)部門(mén)和監督企業(yè)落實(shí)生產(chǎn)安全主體責任。

應急救援：

事故發(fā)生后，省、市、縣三級政府緊急成立了現場(chǎng)應急救援指揮部，組織協(xié)調有關(guān)救援隊伍開(kāi)展現場(chǎng)搜救和清理工作。調動(dòng)安全監管、公安、武警、特警、消防、醫療救護、電力、商務(wù)、民政等各種救援人員1000余人次，動(dòng)用各種特種機械及救援車(chē)輛200余臺次，歷經(jīng)80多小時(shí)的連續奮戰，清理倒塌廠(chǎng)房建筑垃圾1000多立方米，清運危險爆炸品3余噸，清理出21具尸體和144塊尸塊。從滄州大化、石家莊煉油廠(chǎng)、河北壓力容器研究院等單位緊急協(xié)調6名安全專(zhuān)家，全程參與事故現場(chǎng)搜救和清理工作。公安部門(mén)組織警力搜集事故現場(chǎng)周邊的人體組織、毛發(fā)、血跡等，進(jìn)行DNA比對，并采集20份現場(chǎng)土樣，排除了人為破壞因素。至3月3日12時(shí)，現場(chǎng)搜救工作全部結束。 現場(chǎng)搜救工作結束后，現場(chǎng)應急救援指揮部研究制定了《廠(chǎng)區危險化學(xué)品處置方案》，對該公司尚存的34種共計710噸硝基胍、硝酸銨、硫酸等危險化學(xué)品以及二車(chē)間和十車(chē)間29釜約17噸未放料的液態(tài)硝基胍進(jìn)行妥善處置。至3月13日，將公司廠(chǎng)區及庫房?jì)染哂幸兹?、易爆或腐蝕性的危險化學(xué)品全部運出廠(chǎng)區；二車(chē)間和十車(chē)間未放完料的液態(tài)硝基胍處置完畢；將其它剩余危險化學(xué)品就地封存。 至此，事故現場(chǎng)應急處置工作圓滿(mǎn)結束，未發(fā)生次生事故。

防范措施：

（一）開(kāi)展危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治。針對全省2009年以來(lái)首次取得危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)，涉及重點(diǎn)監管的危險化學(xué)品、重點(diǎn)監管的危險化工工藝及構成重大危險源的危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)，全面開(kāi)展專(zhuān)項整治活動(dòng)。組織專(zhuān)家全面檢查企業(yè)工廠(chǎng)布局、生產(chǎn)工藝技術(shù)、設備設施、自動(dòng)化控制水平的安全可靠性，全面檢查企業(yè)管理機構設置、安全管理人員配備、人員素質(zhì)、安全管理、責任制度、操作規程落實(shí)的滿(mǎn)足性。特別是對涉及爆炸性危險化學(xué)品的企業(yè)，徹底排查企業(yè)防火防爆防雷防靜電條件。對未經(jīng)許可擅自改變原料、產(chǎn)品的，擅自改變工藝、設備的，擅自變更工藝指標的，超能力組織生產(chǎn)的，一律責令其停產(chǎn)整頓，并暫扣其安全生產(chǎn)許可證。對責令停產(chǎn)整頓的企業(yè)拒不實(shí)施停產(chǎn)的，一律由當地政府予以關(guān)閉。治理和糾正企業(yè)安全生產(chǎn)違規違章行為，推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任和政府安全監管主體責任的落實(shí)，有效防范同類(lèi)事故的發(fā)生。 （二）提高危險化學(xué)品行業(yè)準入門(mén)檻。政府和相關(guān)部門(mén)要嚴格按照《危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》（國家安全監管總局令第41號）、《危險化學(xué)品建設項目安全監督管理辦法》（國家安全監管總局令第45號）規定從嚴控制危險化學(xué)品項目和企業(yè)的設立，全面提升行業(yè)準入條件，提高行業(yè)整體安全水平。企業(yè)生產(chǎn)工藝、設備設施及聯(lián)鎖控制、外部條件、安全距離、平面布局、人員配備等安全生產(chǎn)條件應高于規定要求。新建危險化學(xué)品建設項目必須進(jìn)入化工園區，未進(jìn)園區的，發(fā)改部門(mén)不予審批、核準或備案，規劃部門(mén)不予出具規劃許可意見(jiàn)；把爆炸性危險化學(xué)品納入重點(diǎn)監管范圍，涉及危險化工工藝、重點(diǎn)監管危險化學(xué)品生產(chǎn)裝置未實(shí)現自動(dòng)化控制的，大型高度危險裝置未裝設緊急停車(chē)系統的，一律不予安全許可；立即組織開(kāi)展現有企業(yè)安全設計診斷，對現有企業(yè)未經(jīng)過(guò)正規設計的在役化工裝置布局、工藝技術(shù)及流程、主要設備和管道、自動(dòng)化控制、公用工程等進(jìn)行設計復核，督促企業(yè)全面整改。對現有安全設施存在明顯缺陷，到期未完成整改的，堅決責令停產(chǎn)整改。加強設計、施工、監理、安全評價(jià)等項目相關(guān)單位的管理，嚴格審查項目工藝技術(shù)的安全可靠性，全面系統論證項目安全設計內容，提高項目建設質(zhì)量和企業(yè)本質(zhì)安全水平。對不負責任、弄虛作假的相關(guān)單位，依法予以嚴肅處理。 （三）切實(shí)加強企業(yè)安全管理。企業(yè)要按照相關(guān)法律法規、標準和規范性文件的規定和要求，結合自身安全生產(chǎn)特點(diǎn)，制定適用的安全生產(chǎn)規章制度、安全生產(chǎn)責任制度和安全操作規程，加強安全管理。一是建立健全安全、生產(chǎn)、技術(shù)、設備等管理機構，足額配備具有化工或相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識的管理人員，在車(chē)間設置專(zhuān)兼職安全管理人員。二是建立健全安全生產(chǎn)責任體系，嚴格落實(shí)主要負責人、分管負責人以及各職能部門(mén)、各級管理人員和崗位操作人員的安全生產(chǎn)責任。三是依據國家標準和規范，針對工藝、技術(shù)、設備設施特點(diǎn)和原材料、產(chǎn)品的特性，不斷完善操作規程。四是制定并嚴格執行變更管理制度，對工藝、設備、原料、產(chǎn)品等變更，嚴格履行變更手續。五是合理組織生產(chǎn)，嚴禁超能力生產(chǎn)，嚴格按相關(guān)規定和物質(zhì)特性確定生產(chǎn)場(chǎng)所原料、產(chǎn)品的滯留量，做到原料隨用隨領(lǐng)，產(chǎn)品隨時(shí)運走。六是加強對設備設施的日常維護保養和檢驗檢測，確保設備設施完好有效、運行可靠。七是嚴禁邊生產(chǎn)邊施工建設，對確實(shí)不能避免的，要采取有效的安全防范措施，嚴格控制施工人員數量，確保生產(chǎn)、施工人員安全。 （四）全面提高從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。嚴控從業(yè)人員準入條件，強化培訓教育，提高從業(yè)人員素質(zhì)。提高操作人員準入門(mén)檻，涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)危險化工工藝、重點(diǎn)監管危險化學(xué)品、重大危險源）的裝置，要招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專(zhuān)以上的專(zhuān)業(yè)管理人員，確保從業(yè)人員的基本素質(zhì)；要持續不斷地加強員工培訓教育，使其真正了解作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的危險有害因素，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程，切實(shí)增強安全操作技能。 （五）深入排查治理事故隱患。企業(yè)要建立長(cháng)期的隱患排查治理和監控機制，組織各職能部門(mén)的專(zhuān)業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，建立事故隱患報告和舉報獎勵制度，鼓勵從業(yè)人員自覺(jué)排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機制，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的措施、責任、資金、時(shí)限和預案“五到位”，確保事故隱患徹底整改。要加強安全事件的管理，深入分析涉險事故、未遂事故等安全事件的內在原因，制定有針對性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態(tài)。 （六）全面加強危險化學(xué)品安全監管工作。各級政府要建立健全危險化學(xué)品安全監管工作協(xié)調機制，支持、督促負有危險化學(xué)品安全監管職責的有關(guān)部門(mén)依法履行職責，全面落實(shí)政府安全監管責任。各職能部門(mén)要進(jìn)一步加強監管隊伍建設，全面提升監管水平，針對危險化學(xué)品企業(yè)的危險特性和專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求，配備具有大專(zhuān)以上化工專(zhuān)業(yè)學(xué)歷的人員，對涉及“兩重點(diǎn)一重大”的危險化學(xué)品企業(yè)實(shí)行定期監督檢查，及時(shí)發(fā)現和解決企業(yè)在生產(chǎn)、發(fā)展中存在的突出問(wèn)題。