事故經(jīng)過(guò)：

4月18日上午，白班班長(cháng)何魯帶領(lǐng)陶方義、慈正和、吳世文等人對相關(guān)設備進(jìn)行檢查、調試、準備原料做前期準備。13時(shí)許，公司副總經(jīng)理王陸生來(lái)到車(chē)間現場(chǎng)指導生產(chǎn)，此時(shí)何魯對二層平臺合成釜（已投入1500kg甲苯和300kg對硝基苯胺）進(jìn)行攪拌升溫回流用以溶解對硝基苯胺和脫去甲苯中水份。18時(shí)許，王陸生離開(kāi)現場(chǎng)；18時(shí)30分左右，何魯吃飯遇見(jiàn)王陸生，王陸生交代后回廠(chǎng)宿舍休息。何魯晚飯后回到車(chē)間，看分水工作已經(jīng)完成，遂向三層平臺固光配料釜（里面存有已經(jīng)抽進(jìn)去的270kg甲苯溶劑）投固體光氣。19時(shí)10分左右，夜班班長(cháng)汪石富提前來(lái)到二車(chē)間準備交接班，看見(jiàn)何魯在三層平臺緊固配料釜投料口螺栓，隨后開(kāi)啟攪拌器和蒸汽閥門(mén)通蒸汽加熱，操作完畢后來(lái)到二層操作平臺與汪石富進(jìn)行交接班。19時(shí)30分左右，現場(chǎng)人員聽(tīng)見(jiàn)配料釜投料口處發(fā)出類(lèi)似汽車(chē)輪胎爆裂聲，隨后大量微黃色氣體冒出，何魯立即由二層平臺跑向三層平臺關(guān)閉蒸汽閥門(mén)，隨后跑離現場(chǎng)至二車(chē)間外真空泵旁；汪石富等現場(chǎng)其他人員先后跑出二車(chē)間，在撤離過(guò)程中不同程度吸入光氣。此時(shí)從一車(chē)間下班路過(guò)二車(chē)間的何衛兵在救護其子何魯時(shí)吸入了光氣。

直接原因：

（1）用蒸汽對配料釜直接加熱，致使固體光氣在高溫下分解成光氣并發(fā)生泄露； （2）企業(yè)非法生產(chǎn)，且生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)工藝存在安全隱患。

間接(管理)原因：

（1）企業(yè)安全管理存在漏洞。未依法辦理安全設施“三同時(shí)”安全許可手續，不具備從事產(chǎn)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)條件。 （2）企業(yè)安全教育培訓不到位。未對職工進(jìn)行有效培訓，沒(méi)有如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。 （3）企業(yè)防范救援工作不力。針對性的個(gè)體勞動(dòng)防護用品和應急防護器材配置不到位。事故發(fā)生后，應急救援處置不力，沒(méi)有及時(shí)采取吸氧等有效救援措施，而讓工人去打吊水輸液，從而使傷者病情加重并錯失了最佳救援時(shí)機。

防范措施：

1.安徽中升藥業(yè)有限公司要認真吸取“4.18”事故教訓，嚴格執行《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》、《危險化學(xué)品安全監督管理辦法》、國家安全監管總局《危險化學(xué)品建設項目安全管理規定》等安全生產(chǎn)法律法規規章，認真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，立即拆除非法違法生產(chǎn)裝置設施，杜絕違法違規行為。要進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責任制，安全管理制度和各崗位安全操作規程并嚴格執行。要強化主要負責人、安全管理人員和從業(yè)人員安全培訓教育，如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；做好勞動(dòng)保護用品和應急救援設施配備并落實(shí)員工正確佩戴和使用。要制訂切實(shí)可行的整改措施方案并報市安全監管部門(mén)組織評審后實(shí)施。 2.各危險化學(xué)品從業(yè)單位要嚴格遵守安全生產(chǎn)法律法規規章，認真履行危險化學(xué)品建設項目安全設施“三同時(shí)”和職業(yè)衛生“三同時(shí)”手續。加大對員工的安全教育培訓力度，保證培訓質(zhì)量，確保員工達到崗位操作水平要求。主要負責人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須經(jīng)培訓考核合格并取得相關(guān)證書(shū)后方可上崗作業(yè)。要完善應急救援預案和現場(chǎng)處置方案并定期進(jìn)行演練，提高從業(yè)人員安全責任意識和防范事故能力。要按照《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導則》，建立隱患排查制度，安排專(zhuān)職人員負責隱患排查工作，發(fā)現隱患及時(shí)上報并整改，有效防范類(lèi)似事故發(fā)生。 3.東至縣香隅化工園管委會(huì )及東至縣有關(guān)部門(mén)要認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)屬地監管責任，建立和完善企業(yè)安全生產(chǎn)承諾制度、企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設管理工作報告制度、園區企業(yè)違法違規行為舉報制度、隱患排查治理制度，督促企業(yè)合法合規生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。要按照《國務(wù)院安委會(huì )辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強化工園區安全管理的指導意見(jiàn)》，進(jìn)一步加強園區安全管理；嚴格落實(shí)國家安全監管總局等四部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展提升危險化學(xué)品領(lǐng)域本質(zhì)安全水平專(zhuān)項行動(dòng)的通知》，制定工作計劃，周密部署化工園區企業(yè)安全設施設計診斷工作，提升企業(yè)本質(zhì)安全。