事故經(jīng)過(guò)：

2012年5月12日，II套焦化裝置按全廠(chǎng)停工進(jìn)度安排，開(kāi)始降溫、退油、柴油置換及蒸汽吹掃。

5月15日6時(shí)，裝置停工掃線(xiàn)負責人工藝技術(shù)員雷某確認分餾塔側線(xiàn)流程全部吹掃完畢，隨即安排將分餾塔頂循、中段、柴油、蠟油及循環(huán)油返塔閥全部關(guān)閉，同時(shí)將分餾塔頂循、中段、柴油、蠟油、循環(huán)油、塔底抽出閥及塔頂放空打開(kāi)，作蒸汽蒸塔準備工作，然后進(jìn)行蒸汽蒸塔。

5月16日8時(shí)，蒸塔工作結束，蒸塔時(shí)間26h，各放空點(diǎn)全部見(jiàn)汽。12時(shí)15分，車(chē)間安排某建公司負責拆分餾塔人孔。某建公司第一組作業(yè)人員張某和陶某拆分餾塔第一個(gè)人孔(分餾塔人孔排序自下而上，下同)，第二組作業(yè)人員胡維某和李某拆第三個(gè)人孔。12時(shí)30分，第一組人員張某和陶某拆完第一個(gè)人孔，13時(shí)左右，張某兩人清理完現場(chǎng)衛生后下塔去用午餐。13時(shí)10分，第二組作業(yè)人員胡某和李某在松動(dòng)第三個(gè)人孔最后一個(gè)螺栓后，由于此時(shí)已到午飯時(shí)間，兩人未繼續拆除最后一條螺栓，此時(shí)該人孔處于拆松、未開(kāi)的關(guān)閉狀態(tài)，兩名作業(yè)人員和監護人員一起下塔用午餐。至此，分餾塔拆人孔作業(yè)全部停止，分餾塔自然冷卻降溫。13時(shí)50，分餾塔發(fā)出悶響，隨后第三個(gè)人孔冒出黑煙。

直接原因：

原料緩沖罐蒸汽吹掃罐底放空不徹底，罐底存有少量油泥，油泥揮發(fā)產(chǎn)生的油氣通過(guò)原料緩沖罐與分餾塔之間的氣相平衡線(xiàn)竄入分餾塔，分餾塔高溫狀態(tài)下（約120℃ ）打開(kāi)底部人孔，塔內油氣與空氣形成可爆氣體，塔內硫化亞鐵自燃后引起油氣閃爆。這是事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

（1）近年來(lái)，裝置加工風(fēng)城超稠油比例較大，風(fēng)城超稠油具有粘度大且泥沙多的特點(diǎn)。由于裝置電脫鹽返沖洗效果不好，致使大量泥沙沉積在電脫鹽罐底形成油泥，隨后進(jìn)入原料罐而堵塞放空，車(chē)間在吹掃時(shí)出現原料罐放空不通情況時(shí)，從值班干部到班組員工對由此可能影響原料管吹掃效果，導致罐內含有油氣的風(fēng)險認識不足，未采取有效措施。 （2）停工組織過(guò)程中沒(méi)有辨識出硫化亞鐵存在的風(fēng)險。本裝置為適應高酸原油加工，分餾塔塔內件全部采用316L不銹鋼，塔體采用16MnR+316L復合鋼板，雖然這類(lèi)材質(zhì)不會(huì )因腐蝕產(chǎn)生硫化亞鐵，但是，受?chē)鴥戎圃旃に嚨挠绊?，也不能完全排除塔內件安裝、焊接時(shí)，出現焊條使用錯誤、焊條質(zhì)量不合格以及焊接質(zhì)量問(wèn)題，而導致的塔內局部腐蝕產(chǎn)生硫化亞鐵的可能性。而且，分餾塔為處于整個(gè)系統中的一個(gè)單元，裝置在停工循環(huán)、蒸汽吹掃過(guò)程，其他部位腐蝕產(chǎn)生的硫化亞鐵有可能進(jìn)入分餾塔，并在塔內積聚。 （3）焦化裝置在分餾塔內溫度約120℃時(shí)安排打開(kāi)塔底部人孔，沒(méi)有考慮到塔內依然存有少量油氣，會(huì )導致油氣揮發(fā)加劇。加上高溫狀態(tài)下硫化亞鐵自燃的可能性大大提高，公司在各類(lèi)塔器、容器打開(kāi)內部最高溫度限制方面，未做出統一的規定和要求，各裝置往往按照經(jīng)驗和以往慣例自行確定開(kāi)塔溫度。 （4）未嚴格執行作業(yè)許可制度，未能從管理上消除事故隱患。一方面是開(kāi)塔作業(yè)前風(fēng)險辨識不全(對塔內溫度過(guò)高危害未識別)，另一方面是已經(jīng)制定的風(fēng)險消減措施(如：作業(yè)票上提出的開(kāi)塔前對塔內水洗、氣體檢測等措施)沒(méi)有落實(shí)就開(kāi)始作業(yè)。 （5）焦化裝置分餾塔直徑5.4m，采用雙溢流形式，塔內件全部采用316L不銹鋼材質(zhì)；塔盤(pán)為1900mm×356mm×4mm，僅依托兩端橫梁支撐和部分塔盤(pán)的單邊折邊自支撐，固定結構強度不夠；4mm厚的316L材質(zhì)塔盤(pán)本身剛性強度偏弱，抗沖擊和操作波動(dòng)能力弱，進(jìn)一步加大了事故影響。

防范措施：

1.完善裝置操作規程，減少油泥攜帶和焦粉的產(chǎn)生。 針對稠油的特性和焦化裝置的生產(chǎn)特點(diǎn)，應高度重視裝置在停工吹掃過(guò)程中，頻繁出現的放空堵塞、管線(xiàn)不暢等問(wèn)題，不僅需要大量人力、時(shí)間處理，也會(huì )影響裝置整體吹掃質(zhì)量、進(jìn)度。 針對風(fēng)城超稠油泥沙多的特點(diǎn)，應進(jìn)一步加強對電脫鹽的管理，強化電脫鹽罐的返沖洗操作，提高沖洗效果，減少泥沙帶入下游。針對焦化裝置焦粉攜帶特點(diǎn)，加強裝置精細操作，如控制焦高、控制焦塔氣速、注消泡劑等，減少焦粉產(chǎn)生。 2.針對停工打開(kāi)塔器制定全公司強制性、統一的規定。 公司將全面組織修訂完善《裝置操作規程》、《停工操作卡》，規定塔器開(kāi)人孔前必須降溫，增加塔器水洗操作步驟，嚴禁超過(guò)60℃情況下拆開(kāi)人孔。 3.強化硫化亞鐵風(fēng)險辨識，不斷提高認知能力。 公司進(jìn)一步加深了對硫化亞鐵產(chǎn)生的認識。在今后工作中，對各類(lèi)塔器、容器，不論是否采取不銹鋼材質(zhì)，均應考慮系統存在硫化亞鐵所帶來(lái)的風(fēng)險，并制定相應的措施，如增加分餾塔開(kāi)人孔時(shí)強制水洗和蒸汽掩護防止自燃的預防措施。 4.加強作業(yè)票證的管理，嚴格作業(yè)許可審批管理。 本次事故暴露出車(chē)間在作業(yè)許可執行上存在較大的漏洞，應通過(guò)對制度的宣貫和加大對制度嚴格執行的考核力度，推進(jìn)作業(yè)許可制度在車(chē)間不折不扣地執行。