事故經(jīng)過(guò)：

2012年12月23日上午10時(shí)左右，獻縣城東冀中建筑器材廠(chǎng)內沖天爐開(kāi)始點(diǎn)火烘爐。13時(shí)左右，王金鵬在烘爐完成后準備開(kāi)工，因爐頂噴淋式除塵器水管?chē)婎^堵塞無(wú)法噴淋除塵，王金鵬用濕毛巾捂住口鼻，進(jìn)入爐頂除塵器內部，敲打除塵器內水管進(jìn)行疏通作業(yè)。在沖天爐旁正在配料的劉俊堂發(fā)現王金鵬進(jìn)入除塵器中幾分鐘都沒(méi)有出來(lái)，且聽(tīng)不到作業(yè)時(shí)的敲擊聲，隨即向王金鵬喊話(huà)也未聽(tīng)及回聲，意識到可能出事了，立即趕往辦公室報告廠(chǎng)長(cháng)孫寶同。孫寶同立即撥打110、119、120請求救援。期間，在現場(chǎng)工作的爐工王金影（王金鵬堂弟，與王金鵬在一起工作）及該廠(chǎng)零雜工趙萬(wàn)宏也意識到王金鵬可能出事了，就先后順著(zhù)梯子爬上爐頂，進(jìn)入除塵器內部進(jìn)行施救，由于除塵器內部聚集高濃度的一氧化碳，兩人也因一氧化碳中毒昏迷被困在除塵器內。聞?dòng)嵹s到現場(chǎng)的孫寶同阻止了其他人的盲目施救行動(dòng)，并指揮現場(chǎng)員工，用蘸水的被褥、大衣和沙子把爐內焦炭熄滅。消防車(chē)及救護車(chē)也相繼趕到現場(chǎng)。因消防車(chē)云梯高度不夠，孫寶同找來(lái)吊車(chē)，消防人員配備空氣呼吸器進(jìn)入除塵器內，用繩索將被困人員捆住由吊車(chē)將人救出。

直接原因：

大爐工王金鵬未采取有效的防護措施，冒險進(jìn)入含有一氧化碳場(chǎng)所進(jìn)行作業(yè)，導致一氧化碳中毒，是事故發(fā)生的直接原因；爐工王金影、零雜工趙萬(wàn)宏兩人未采取任何防護措施，盲目進(jìn)入除塵器內施救，是導致事故擴大的主要原因。

間接(管理)原因：

1.獻縣城東冀中建筑器材廠(chǎng)安全管理混亂。一是未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，員工入廠(chǎng)未經(jīng)“三級安全教育”，主要負責人未取得安全資格證書(shū)；二是未建立健全安全管理制度、安全操作規程，未對危險作業(yè)實(shí)行作業(yè)票制度,從業(yè)人員不清楚崗位的危險因素；三是安全投入不足，未配置一氧化碳檢測設備和防護設備，致使事故發(fā)生后，工人不能正確施救從而因盲目施救造成事故擴大；四是未建立隱患排查制度，未定期開(kāi)展隱患排查工作，沖天爐直梯無(wú)護籠，除塵用水無(wú)過(guò)濾環(huán)節，導致水管?chē)婎^易堵塞等隱患不能被及時(shí)整改；五是生產(chǎn)管理混亂，企業(yè)內部將各工序簡(jiǎn)單的承包給個(gè)人，未簽訂安全承包協(xié)議，致使承包人員各自為政、各行其是。 2.獻縣河城街鎮政府安監站安全檢查流于形式。檢查停留在口頭告知和簡(jiǎn)單復查，致使事故隱患長(cháng)期存在。

防范措施：

1.獻縣城東冀中建筑器材廠(chǎng)安全管理混亂。一是未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，員工入廠(chǎng)未經(jīng)“三級安全教育”，主要負責人未取得安全資格證書(shū)；二是未建立健全安全管理制度、安全操作規程，未對危險作業(yè)實(shí)行作業(yè)票制度,從業(yè)人員不清楚崗位的危險因素；三是安全投入不足，未配置一氧化碳檢測設備和防護設備，致使事故發(fā)生后，工人不能正確施救從而因盲目施救造成事故擴大；四是未建立隱患排查制度，未定期開(kāi)展隱患排查工作，沖天爐直梯無(wú)護籠，除塵用水無(wú)過(guò)濾環(huán)節，導致水管?chē)婎^易堵塞等隱患不能被及時(shí)整改；五是生產(chǎn)管理混亂，企業(yè)內部將各工序簡(jiǎn)單的承包給個(gè)人，未簽訂安全承包協(xié)議，致使承包人員各自為政、各行其是。 2.獻縣河城街鎮政府安監站安全檢查流于形式。檢查停留在口頭告知和簡(jiǎn)單復查，致使事故隱患長(cháng)期存在。