事故經(jīng)過(guò)：

2013年3月1日晚，廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司鍋爐房司爐工作承包者潘景祿安排司爐工吳奉清當班燒鍋爐，吳奉清當晚將其家屬帶至鍋爐房?jì)刃菹ⅰ?月2日早8時(shí)20分左右，廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司物業(yè)巡查人員王文明巡查至鍋爐房時(shí)，見(jiàn)鍋爐房門(mén)窗緊閉，未見(jiàn)司爐工正常上班作業(yè)，透過(guò)鍋爐房窗戶(hù)觀(guān)察鍋爐房?jì)x器室兼休息室內有1人躺臥于床內，另有1人躺臥鍋爐房?jì)壬嘲l(fā)上，王文明遂即拍打鍋爐房門(mén)窗并呼叫鍋爐房?jì)人緺t工，不見(jiàn)回應。王文明立即撥打電話(huà)將此情況告知廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司副經(jīng)理王洪義和經(jīng)理白術(shù)剛，王洪義接到電話(huà)報告后立即趕到鍋爐房，發(fā)現鍋爐房?jì)鹊娜藛T，經(jīng)呼叫不見(jiàn)回應，遂即將鍋爐房后窗打破，破窗而入將門(mén)打開(kāi)，見(jiàn)司爐工吳奉清及其家屬昏迷。

直接原因：

司爐工吳奉清違章操作，在未檢查鍋爐除塵設備已經(jīng)形成水封的情況下，封爐壓火，使得鍋爐爐膛內缺氧燃燒產(chǎn)生的大量一氧化碳，不能經(jīng)除塵器通過(guò)煙道排向鍋爐房外的大氣中，從而進(jìn)入鍋爐房?jì)刃纬梢谎趸挤e聚，導致事故發(fā)生。

間接(管理)原因：

1.按照《鍋爐房設計規范》（GB50041-2008）4.3要求，單臺熱水鍋爐額定熱功率為0.7-14MW的鍋爐房，其輔助間和生活間宜貼鄰鍋爐間固定端一側布置。經(jīng)對事故現場(chǎng)勘查事故鍋爐房?jì)壬铋g與儀表間共用一室且設置在鍋爐間內，不符合鍋爐房設計規范標準。 2.鍋爐房通風(fēng)設施設備不完善，不能有效保證鍋爐房?jì)热紵龤怏w排放。 3.司爐承包者潘景祿對司爐工吳奉清的安全生產(chǎn)培訓教育不到位，不具備基本的安全生產(chǎn)知識，未能熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未能掌握本崗位的安全操作技能。 4.廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度、操作規程落實(shí)不到位，安全隱患排查不力。

應急救援：

王洪義及王文明見(jiàn)司爐工吳奉清及其家屬昏迷，緊急撥打“120”急救電話(huà)，將兩人送往廊坊市骨傷科醫院搶救，經(jīng)醫院診斷為煤氣中毒。吳奉清經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其家屬經(jīng)救治后已傷愈出院。

防范措施：

（一）是強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)。廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司要切實(shí)加強對鍋爐房及公司用電、特種設備等設備使用情況的安全管理工作，建立健全安全生產(chǎn)責任制及規章制度和崗位操作規程，加強對從業(yè)人員的崗位培訓，安全教育和遵守勞動(dòng)紀律培訓，嚴格按照操作規程要求作業(yè)，增強從業(yè)人員安全防范和自我保護意識。要把“安全為了生產(chǎn)，生產(chǎn)必須安全”視為企業(yè)生存發(fā)展的前提條件，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí)。 （二）是強化安全專(zhuān)項檢查和隱患排查治理。要把消除重大安全隱患、防范事故發(fā)生作為企業(yè)安全專(zhuān)項檢查工作的重中之重，對檢查中發(fā)現的問(wèn)題要一一登記在冊，并跟蹤督查整改落實(shí)情況，做到問(wèn)題不解決不撒手，隱患不消除不罷休。廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司要對鍋爐房通風(fēng)設施設備不足等問(wèn)題進(jìn)行徹底整改，真正消除安全隱患。建議廊坊市鋼材交易有限公司為鍋爐房安裝一氧化碳報警裝置，并配備一氧化碳檢測儀器設備。 （三）是要強化企業(yè)生產(chǎn)現場(chǎng)安全管理。嚴格落實(shí)企業(yè)領(lǐng)導干部現場(chǎng)帶班等制度，及時(shí)現場(chǎng)解決安全生產(chǎn)中遇到的突出問(wèn)題，堅持不安全不生產(chǎn)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的現象發(fā)生，全面提高現場(chǎng)工作應對和處置突發(fā)事件的能力。 （四）是要完善企業(yè)應急救援預案并強化應急演練。要完善和充實(shí)各種有針對性的應急預案，建立完善企業(yè)安全生產(chǎn)預警機制，強化應急演練，做好應急值守等工作，防止在危害因素不明或防護措施不完善的情況下違章冒險作業(yè)和盲目施救等行為，提高應急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學(xué)、安全。 （五）針對廊坊市鋼材交易市場(chǎng)有限公司鍋爐房使用鍋爐水浴除塵器時(shí)產(chǎn)生水封的現象，建議各級各行業(yè)監管部門(mén)在對企業(yè)進(jìn)行安全檢查時(shí)，如發(fā)現鍋爐房有使用水浴除塵器并有可能造成水封情況的，要檢查使用單位是否制訂了正確的操作規程，確保在封爐壓火期間除塵器不產(chǎn)生水封現象，防范鍋爐房煤氣中毒事故的發(fā)生。