事故經(jīng)過(guò)：

2013年7月30日6時(shí)40分，新鋼公司制氧廠(chǎng)乙班值班主任王增強接公司總調度員王勝南通知，氧氣主管網(wǎng)壓力低，約0.5Mpa。6時(shí)50分，丙班即將接班，王增強告訴丙班值班主任劉克讓?zhuān){壓間氧氣氣動(dòng)薄膜調節閥存在故障，劉克讓告訴王增強處理完調壓間故障后再接班。于是王增強帶領(lǐng)乙班電儀班長(cháng)李明和3個(gè)空分班長(cháng)劉歡、張振、劉鵬共5人一同去調壓間處理故障。劉克讓在主控室看到氧氣壓力顯示為2.2Mpa，于是又安排本班空分班長(cháng)王永亮、電儀班長(cháng)韓江波去調壓間協(xié)助乙班工作。7時(shí)1分，調壓間突然發(fā)生爆炸著(zhù)火。

直接原因：

現場(chǎng)作業(yè)人員未按《深度冷凍法生產(chǎn)氧氣及相關(guān)氣體安全技術(shù)規程》要求首先打開(kāi)旁通管道手動(dòng)截止閥，再關(guān)閉氣動(dòng)薄膜調節閥（氣開(kāi)式）兩側手動(dòng)截止閥，便直接對氣動(dòng)薄膜調節閥進(jìn)行帶壓操作，導致氣動(dòng)薄膜調節閥迅速打開(kāi)，氧氣瞬間流速過(guò)快，引起燃爆。

間接(管理)原因：

1、新鋼公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，嚴重違規違章組織生產(chǎn)作業(yè)。 （1）設施設備巡檢維護不到位。新鋼公司制氧廠(chǎng)從2008年安裝后至今，制氧廠(chǎng)主要設備一直未進(jìn)行過(guò)大中修，氣動(dòng)薄膜調節閥未進(jìn)行過(guò)定期保養，設備管理、巡檢、維護不到位。 （2）設施設備未按國家標準要求設置防雷防靜電防護措施。新鋼公司制氧廠(chǎng)所有氧氣管道僅設置了一處防雷、防靜電接地點(diǎn)，不符合《深度冷凍法生產(chǎn)氧氣及相關(guān)氣體安全技術(shù)規程》要求。 （3）新鋼公司片面追求經(jīng)濟效益，忽視安全生產(chǎn)工作，安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度、設備操作規程不健全。 （4）安全生產(chǎn)隱患排查不力。制氧廠(chǎng)設備閥門(mén)出現故障及氧氣輸出管道氣動(dòng)薄膜調節閥前后壓差過(guò)大，以前生產(chǎn)中出現過(guò)此類(lèi)問(wèn)題，制氧廠(chǎng)及新鋼公司未引起足夠重視。 （5）新鋼公司對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，崗位操作人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，未能熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，未能掌握本崗位的安全操作技能和工作崗位存在的危險因素和防范措施。 （6）未按照有關(guān)規定對重大危險源進(jìn)行監控，未對存在的重大隱患進(jìn)行排查整改消除。 2、地方政府監管部門(mén)履行安全監管職責不到位。 （1）新鎮鎮安全監管站工作人員對安全生產(chǎn)工作履行監督檢查職責不到位；對新鋼公司安全生產(chǎn)監督檢查流于形式，未對新鋼公司特殊崗位操作人員資質(zhì)和工作情況進(jìn)行檢查，未認真督促企業(yè)安全隱患進(jìn)行深入排查治理。 （2）新鋼公司對安全生產(chǎn)執法檢查拒不配合，導致文安縣安全監管局對新鋼公司安全生產(chǎn)監督檢查不到位；重大危險源監控工作監管不力；督促指導轄區企業(yè)安全生產(chǎn)大檢查和隱患排查治理工作不認真、不扎實(shí)。 （3）文安縣質(zhì)量技術(shù)監督局對新鋼公司特種設備檢驗檢測和登記手續及特種設備操作人員持證上崗情況監督檢查工作不到位；未對新鋼公司未履行特種設備檢驗檢測報備登記手續和特種設備人員持證上崗情況進(jìn)行查處。 3、地方政府安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不力。 （1）新鎮鎮人民政府對鎮轄區企業(yè)安全生產(chǎn)工作監督檢查工作不到位。對鎮政府有關(guān)部門(mén)履行安全生產(chǎn)和屬地監督管理職責的指導和監督檢查不力；未按要求認真深入扎實(shí)地開(kāi)展“安全生產(chǎn)大檢查”工作，部署工作針對性不強，監督檢查措施不得力；隱患排查治理工作不認真、不徹底，重大事故隱患和嚴重問(wèn)題沒(méi)有得到及時(shí)有效消除和解決。 （2）文安縣人民政府對有關(guān)部門(mén)和地方政府的安全生產(chǎn)和特種設備監管工作監督檢查不到位，對“安全生產(chǎn)大檢查工作”和隱患排查治理工作要求不嚴、抓得不實(shí)；監督指導縣屬有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)和特種設備監管職責不到位。

應急救援：

（二）事故救援情況。 爆炸發(fā)生后，值班主任劉克讓立即安排氧壓工朱亞帥關(guān)停所有氧壓機，劉克讓將制氧設備供氧總閥關(guān)閉，并電話(huà)報告制氧廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng)楊德喜。楊德喜從宿舍趕到調壓站后，安排劉克讓切斷氣源并組織工人佩戴空氣呼吸器實(shí)施救援，同時(shí)電話(huà)報告新鋼公司黨總支書(shū)記陳俊杰及新鋼醫院院長(cháng)陳炳建。 新鋼公司總經(jīng)理孟鐵山、黨總支書(shū)記陳俊杰、新鋼集團（內部名稱(chēng)）工會(huì )主席王國常、新鋼醫院院長(cháng)陳炳建趕到事故現場(chǎng)組織救援，先后從調壓站內救出8名傷亡人員，由新鋼醫院院長(cháng)陳炳建確認，事故造成4名工人當場(chǎng)死亡，3名工人重傷、1名工人受傷。事故當場(chǎng)死亡人員分別被送往霸州市高速停車(chē)場(chǎng)停尸房、霸州殯儀館存放。3名重傷人員中1人被送往天津武警醫學(xué)附屬醫院、2人被送往北京右安門(mén)醫院救治，3名重傷人員經(jīng)救治無(wú)效先后死亡。另一名受傷工人，目前在廊坊市管道局醫院住院治療。

防范措施：

（一）牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展理念，堅決守住安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”。廊坊市、文安縣人民政府要認真吸取新鋼公司血的事故教訓，堅決貫徹省委、省政府關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的決策部署，牢固樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，牢固樹(shù)立以人為本、安全第一、生命至上的安全發(fā)展理念，牢固樹(shù)立正確的政績(jì)觀(guān)和業(yè)績(jì)觀(guān)，認真實(shí)施安全發(fā)展戰略，擺正生命與生產(chǎn)、生命與效益、安全與發(fā)展的關(guān)系，堅持發(fā)展以安全為前提和保障，決不能以犧牲人的生命為代價(jià)來(lái)?yè)Q取經(jīng)濟和企業(yè)的發(fā)展。 （二）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。新鋼公司要在全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負責制的基礎上，完善并嚴格執行以安全生產(chǎn)責任制為重點(diǎn)的各項規章制度，切實(shí)加強全員、全方位、全過(guò)程的精細化管理；建立健全安全生產(chǎn)組織機構，配備具有本專(zhuān)業(yè)安全知識的專(zhuān)職安全管理人員；加強設備、設施安全管理，定期對設備進(jìn)行維護保養，確保設備、設施的本質(zhì)安全；加大隱患排查力度。對市、縣安全監管、質(zhì)監等部門(mén)排查診斷的434處安全隱患，要逐一對照隱患整改指令要求，排出整改時(shí)間表，明確整改責任，落實(shí)隱患整改資金，加大隱患整改力度，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。 依據國家相關(guān)法律法規，制氧廠(chǎng)須由有設計資質(zhì)的設計單位進(jìn)行設計，有資質(zhì)的建設單位施工。同時(shí)，對制氧廠(chǎng)的周邊條件、工藝布置、設備設施、管道及安全設施等生產(chǎn)條件及管理條件必須逐項診斷，對不符合安全生產(chǎn)條件的要逐項整改。 （三）切實(shí)履行好政府及相關(guān)部門(mén)的安全監管監察職責。要堅持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”、“誰(shuí)發(fā)證、誰(shuí)負責”和“管行業(yè)必須管安全”的原則，認真履行職責、嚴格進(jìn)行把關(guān)，深入基層、深入現場(chǎng)，加大執法力度，深入開(kāi)展“打非治違”工作，認真整治企業(yè)安全生產(chǎn)中的突出問(wèn)題，發(fā)現企業(yè)存在重大隱患不治理的，要進(jìn)行追責。 （四）繼續扎實(shí)開(kāi)展徹底地安全生產(chǎn)大檢查。按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的總體要求，全面深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，通過(guò)明查暗訪(fǎng)、組織專(zhuān)家檢查、企業(yè)員工日常自查等方式和途徑，及時(shí)全面徹底地排查企業(yè)各類(lèi)安全生產(chǎn)隱患和存在的各種安全問(wèn)題，強化安全措施，及時(shí)消除各類(lèi)隱患，解決存在的問(wèn)題，堵塞安全漏洞。要加強組織領(lǐng)導，落實(shí)工作責任，創(chuàng )新檢查手段，確保取得實(shí)效，有效防范和堅決遏制重特大事故發(fā)生。