事故經(jīng)過(guò)：

7月25日23時(shí)左右，順酐車(chē)間3號反應器（以下簡(jiǎn)稱(chēng)3號反應器）開(kāi)始裝填催化劑，因催化劑要保持干燥，需向反應器通入儀表風(fēng)，江寧公司操作工向艷海和常書(shū)吉打開(kāi)連接反應器的儀表風(fēng)管道閥門(mén)，儀表風(fēng)不能進(jìn)入反應器，就臨時(shí)用橡膠軟管從軟管站將儀表風(fēng)接入3號反應器（7月26日發(fā)現，連接4臺反應器的儀表風(fēng)管道均被短接，順酐車(chē)間主任邱永榮安排人員將1號、2號、4號反應器儀表風(fēng)管道短接更換）。8月1日，3號反應器催化劑裝填完畢。8月2日，華誼公司安排人員對3號反應器上封頭進(jìn)行吊裝和焊接作業(yè)，8月5日15時(shí)左右，3號反應器上封頭焊接作業(yè)完成。8月4日，華誼公司江寧順酐項目現場(chǎng)負責人呂立武與精通公司總經(jīng)理陳華聯(lián)系，要求對順酐車(chē)間4臺反應器上封頭焊縫進(jìn)行無(wú)損檢測。8月4日，陳華通過(guò)精通公司辦公室主任鄭權手機與華安公司總經(jīng)理張利明取得聯(lián)系，商談江寧公司反應器上封頭焊縫射線(xiàn)檢測事宜，張利明要陳華與華安公司寧波工程部經(jīng)理郎海龍聯(lián)系，并告知其聯(lián)系電話(huà)，陳華將郎海龍聯(lián)系電話(huà)告知呂立武，讓呂立武直接和郎海龍聯(lián)系；8月4日下午，呂立武與郎海龍取得聯(lián)系并約定8月5日8時(shí)到江寧公司查看現場(chǎng)。8月5日8時(shí)30分左右，華安公司郎海龍、鄭紅青在呂立武的帶領(lǐng)下到順酐車(chē)間查看2號、3號反應器后，郎海龍提出拍一張片50元，呂立武同意。隨即，郎海龍、鄭紅青、呂立武3人一起到江寧公司生產(chǎn)部副經(jīng)理鄭俊辦公室，提出在5日20時(shí)到6日6時(shí)對2號、3號反應器上封頭焊縫進(jìn)行射線(xiàn)檢測作業(yè)的申請，鄭俊同意，并讓人起草通知，將射線(xiàn)檢測作業(yè)的時(shí)間、地點(diǎn)和注意事項告訴主控室總調度和其他相關(guān)人員。5日20時(shí)左右，鄭紅青（無(wú)損檢測人員，持RT（射線(xiàn)檢驗）中級證書(shū)，證書(shū)編號：330821198412190014）與張孟青（輔助工）、張國棟（輔助工）、張志虎（輔助工）一起到江寧公司順酐車(chē)間對2號、3號反應器上封頭焊縫進(jìn)行射線(xiàn)檢測作業(yè)；6日4時(shí)左右，射線(xiàn)檢測作業(yè)完成。6日早上，鄭紅青通知呂立武有11張底片對應的焊縫缺陷需要返修、復拍（其中3號反應器6張），呂立武立即安排人員返修，并通知鄭紅青和鄭俊，射線(xiàn)檢測時(shí)間安排在6日20時(shí)到7日6時(shí)；鄭俊又讓人起草了射線(xiàn)檢測作業(yè)通知，告知主控室總調度和相關(guān)人員。6日15時(shí)，華誼公司焊接人員完成對焊縫的返修工作。6日17時(shí)30分許，江寧公司順酐車(chē)間主任邱永榮指派順酐車(chē)間氣相側操作員何鵬飛檢查順酐反應器儀表風(fēng)流量，要求儀表風(fēng)流量不小于320（單位：Kg/H，1.25Kg/Nm3）；18時(shí)26分，何鵬飛叫上氣相側操作員劉政東一起去順酐車(chē)間檢查反應器儀表風(fēng)流量，兩人來(lái)到反應器三樓未找到儀表風(fēng)流量計，即下到一樓，發(fā)現1號、2號反應器儀表風(fēng)流量均大于320，兩人來(lái)到3號反應器，看到流量計顯示為0，劉政東嘗試徒手將閥門(mén)打開(kāi)未果，遂去附近尋找扳手，何鵬飛在劉政東找扳手期間（約2分鐘左右），徒手打開(kāi)了閥門(mén)（實(shí)為氮氣管道閥門(mén)），并將流量調整到320以上，告知劉政東已調好，兩人隨即到4號反應器檢查儀表風(fēng)流量，發(fā)現流量太大就將閥門(mén)調小，完成巡檢工作后，兩人回到主控室。6日20時(shí)01分，華安公司張孟青帶領(lǐng)張國棟、張志虎到順酐反應器現場(chǎng)進(jìn)行射線(xiàn)檢測作業(yè)。

7日7時(shí)40分左右，邱永榮上班途中接到在江寧公司進(jìn)行吊裝作業(yè)的中國化學(xué)工程第十四建設有限公司柯昊鵬電話(huà)，反映射線(xiàn)檢測作業(yè)設置的警戒線(xiàn)仍未撤走；邱永榮給主控室總調度湯樹(shù)峰打電話(huà)詢(xún)問(wèn)，得知聯(lián)系不上檢測人員。7時(shí)50分許，邱永榮到達主控室后，得知仍未聯(lián)系上檢測人員，即讓湯樹(shù)峰聯(lián)系鄭俊，自己立即趕往順酐車(chē)間反應器現場(chǎng)查看。8時(shí)01分，在順酐車(chē)間樓下與鄭俊相遇，即一起來(lái)到順酐車(chē)間三樓反應器上封頭處，發(fā)現張孟青、張國棟、張志虎3人倒在3號反應器內管板平臺上，邱永榮立即打電話(huà)給主控室總調度要求送空氣呼吸器到現場(chǎng)，鄭俊立即通知附近作業(yè)人員幫助施救。

直接原因：

與反應器連接的氮氣管道未安全隔絕，氣相側操作員誤開(kāi)氮氣管道閥門(mén)，將氮氣通入3號反應器中，導致無(wú)證射線(xiàn)檢測作業(yè)人員違章進(jìn)入3號反應器內缺氧窒息死亡。

間接(管理)原因：

1.安全管理責任不落實(shí)。江寧公司未與華誼公司簽訂安全管理協(xié)議，精通公司未與華安公司簽訂安全管理協(xié)議；精通公司、華誼公司和江寧公司未全面履行對相關(guān)方統一安全管理協(xié)調職責，安全管理責任未有效落實(shí)。 2.對相關(guān)方安全管理缺失。江寧公司未對射線(xiàn)檢測作業(yè)人員進(jìn)行教育培訓；華誼公司未督促精通公司與華安公司簽訂分包合同及安全管理協(xié)議；精通公司未派員對射線(xiàn)檢測作業(yè)現場(chǎng)實(shí)施有效管理，未對華安公司的檢測質(zhì)量進(jìn)行監督。 3.安全管理規章制度和操作規程未落實(shí)。華安公司未提供射線(xiàn)檢測作業(yè)方案，未提出受限空間作業(yè)許可要求，未落實(shí)受限空間作業(yè)操作規程，射線(xiàn)作業(yè)人員無(wú)證上崗；精通公司未索要并審核射線(xiàn)檢測作業(yè)方案，未對現場(chǎng)檢測人員資質(zhì)進(jìn)行審核把關(guān)；華誼公司未索要并審核射線(xiàn)檢測作業(yè)方案，未對現場(chǎng)檢測人員資質(zhì)進(jìn)行審核把關(guān)；江寧公司未索要并審核射線(xiàn)檢測作業(yè)方案，未執行外來(lái)人員管理制度，未按規定辦理作業(yè)許可。 4.從業(yè)人員安全教育和培訓不到位。華安公司對張孟青、張志虎、張國棟安全教育培訓不到位，安全意識淡??；江寧公司對員工的培訓缺乏針對性和有效性，操作人員對現場(chǎng)工藝流程、設備設施不熟悉。 5.作業(yè)現場(chǎng)管理不到位。江寧公司未對3號反應器氮氣管道實(shí)施有效隔絕，未按規定對設備設施、管道進(jìn)行標識，未對重要管道閥門(mén)進(jìn)行掛牌管理。

應急救援：

8時(shí)16分，江寧公司員工將3人抬出送往鎮海煉化醫院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。8時(shí)22分，順酐車(chē)間班長(cháng)宋釩在生產(chǎn)部經(jīng)理帥江穩要求其檢查是否有氮氣竄入反應器的過(guò)程中，將3號反應器氮氣管道閥門(mén)關(guān)閉。7日晚，邱永榮在3號反應器氮氣管道和軟管站儀表風(fēng)閥門(mén)增掛禁動(dòng)牌。

防范措施：

各單位要深刻吸取本起事故教訓，舉一反三，全面反思安全生產(chǎn)管理上存在的薄弱環(huán)節，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和標準規范，切實(shí)落實(shí)整改措施，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。 （一）江寧公司 1.建立健全并嚴格落實(shí)各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制。 2.嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規、標準和企業(yè)安全管理制度及安全操作規程，并采取措施，確保執行落實(shí)到位。 3.進(jìn)一步強化進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)的安全管理，嚴格作業(yè)許可、落實(shí)現場(chǎng)監管措施，確保作業(yè)施工安全。 4.加強包括相關(guān)方在內的安全生產(chǎn)宣傳教育，強化安全培訓，提高各級管理者和全體員工的安全知識和技能。 5.全面加強相關(guān)方管理，修訂完善相關(guān)方管理規定，明確各級領(lǐng)導、各部門(mén)、車(chē)間對相關(guān)方管理職責，強化對相關(guān)方施工全過(guò)程的安全監管，落實(shí)作業(yè)現場(chǎng)安全交底，對相關(guān)方的安全作業(yè)規程、施工方案和應急預案進(jìn)行審查，為相關(guān)方提供安全可靠的作業(yè)環(huán)境。 6.強化作業(yè)現場(chǎng)安全管理，完善設備設施、管道、危險場(chǎng)所的標志標識，對重要閥門(mén)實(shí)施掛牌管理，提高現場(chǎng)管理的精細化程度。 7.各級人員要嚴格履行各自的安全職責，切實(shí)做好作業(yè)現場(chǎng)監督檢查工作，杜絕各類(lèi)“三違”行為。 （二）華安公司 1.建立健全并嚴格落實(shí)各級管理人員和從業(yè)人員的安全生產(chǎn)責任制。 2.嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規和標準，進(jìn)一步完善企業(yè)安全管理制度和安全操作規程，并采取措施，確保執行落實(shí)到位。 3.加強安全生產(chǎn)宣傳教育，強化安全培訓，提高各級管理者和全體員工的安全知識和技能。 4.完善現場(chǎng)無(wú)損檢測作業(yè)方案，作業(yè)人員須持證上崗作業(yè)，杜絕無(wú)證人員從事相關(guān)作業(yè)。 5.各級管理人員、現場(chǎng)監護人員、作業(yè)負責人和具體作業(yè)人員要嚴格履行各自的安全職責，切實(shí)做好作業(yè)現場(chǎng)監督檢查工作，杜絕各類(lèi)“三違”行為。 （三）精通公司 嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，按規定與相關(guān)方簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自安全生產(chǎn)管理職責，加強對承包單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理。 （四）華誼公司 認真履行總包單位安全生產(chǎn)管理職責，加強對承包單位安全生產(chǎn)工作的統一協(xié)調、管理。 （五）寧波石化區管委會(huì ) 要深刻吸取事故教訓，針對危險化學(xué)品企業(yè)建設期的安全管理特點(diǎn)，盡快完善安全監管責任體系，明確相關(guān)部門(mén)安全監管責任，提高建設期安全監管的針對性和有效性，防范類(lèi)似事故發(fā)生。