事故經(jīng)過(guò)：

8月31日8時(shí)左右，翁牌公司員工陸續進(jìn)入加工車(chē)間作業(yè)。至10時(shí)40分，約24人在單凍機生產(chǎn)線(xiàn)區域作業(yè)，38人在水產(chǎn)加工整理車(chē)間作業(yè)。約10時(shí)45分，氨壓縮機房操作工潘澤旭在氨調節站進(jìn)行熱氨融霜作業(yè)。10時(shí)48分20秒起，單凍機生產(chǎn)線(xiàn)區域內的監控錄像顯示現場(chǎng)陸續發(fā)生約7次輕微震動(dòng)，單次震動(dòng)持續時(shí)間約1至6秒不等。10時(shí)50分15秒，正在進(jìn)行融霜作業(yè)的單凍機回氣集管北端管帽脫落，導致氨泄漏。

直接原因：

嚴重違規采用熱氨融霜方式，導致發(fā)生液錘現象，壓力瞬間升高，致使存有嚴重焊接缺陷的單凍機回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

間接(管理)原因：

1.翁牌公司： （1）違規設計、違規施工和違規生產(chǎn)。在主體建筑的南、西、北側，建設違法構筑物，并將設備設施移至西側構筑物內組織生產(chǎn)。 （2）主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局。將原單凍機生產(chǎn)線(xiàn)區域、預留的水產(chǎn)精深加工區域及部分水產(chǎn)加工整理車(chē)間改為冷庫等。 （3）水融霜設備缺失，無(wú)法按規程進(jìn)行水融霜作業(yè)；無(wú)單凍機熱氨融霜的操作規程，違規進(jìn)行熱氨融霜。 （4）氨調節站布局不合理。操作人員在熱氨融霜控制閥門(mén)時(shí)，無(wú)法同時(shí)對融霜的關(guān)鍵計量設備進(jìn)行監測。 （5）氨制冷設備及其管道附近，設置加工車(chē)間組織生產(chǎn)。 （6）安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)規章制度及安全技術(shù)操作規程不健全；未按有關(guān)法規和國家標準對重大危險源進(jìn)行辨識；未設置安全警示標識和配備必要的應急救援設備。 （7）公司管理人員及特種作業(yè)人員未取證上崗，未對員工進(jìn)行有針對性的安全教育和培訓。 （8）擅自安排臨時(shí)用工，未對臨時(shí)招用的工人進(jìn)行安全三級教育，未告知作業(yè)場(chǎng)所存在的危險因素。 2.政府監管部門(mén) 寶山區政府、寶山城市工業(yè)園區、區質(zhì)量技監局、區安全監管局、區規土局以及區公安消防支隊履職不力。

應急救援：

事故發(fā)生后，翁牌公司員工立即撥打119、120、110，同時(shí)展開(kāi)自救、互救。10時(shí)51分，蘇訓懷等5名工人先后從事發(fā)區域撤離；在單凍機生產(chǎn)線(xiàn)區域北側的工人仲偉芹，經(jīng)包裝區域翻窗撤離，打開(kāi)事發(fā)區北門(mén)，協(xié)助救出3名傷者。同時(shí)，廠(chǎng)區其他工人也向事故區域噴水稀釋開(kāi)展救援。 市和區消防、公安、安全監管、質(zhì)量技監、環(huán)保等部門(mén)趕至現場(chǎng)后，立即展開(kāi)現場(chǎng)處置和人員搜救工作，采取噴水稀釋、破拆部分構筑物、加強空氣流通等措施，同時(shí)安排專(zhuān)人進(jìn)行大氣監測。

防范措施：

（一）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作。堅決執行安全生產(chǎn)和建筑施工、質(zhì)量管理等方面的法律法規；建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程，尤其要針對氨的危害性制定相應的安全技術(shù)規程；健全安全生產(chǎn)責任體系，明確各崗位的安全生產(chǎn)職責，嚴格安全生產(chǎn)績(jì)效考核和責任追究制度；加強教育培訓，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能；嚴格特種作業(yè)人員管理，杜絕無(wú)證上崗；全面徹底排查和治理安全隱患；加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高事故災難的應對處置能力。 （二）強化涉氨單位的安全監督管理 本市各級政府及有關(guān)部門(mén)要堅持以人為本，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，嚴格履行安全監管責任。落實(shí)部門(mén)職責，完善對涉氨行業(yè)的規范管理，強化對涉氨單位的安全生產(chǎn)過(guò)程監控，加強事故防范。采取有力措施，加強宣傳教育和業(yè)務(wù)培訓，督促涉氨企業(yè)提高設備裝置的本質(zhì)安全度。氨制冷企業(yè)應注重“以人為本”的管理方式，采取生產(chǎn)作業(yè)人員與涉氨設施相隔離的措施。積極培育和建立健全社會(huì )第三方監督管理機制，全面強化對涉氨行業(yè)的管理。 （三）加大對違法建筑的發(fā)現和整治力度 要嚴格落實(shí)建設單位主體責任，督促建設單位嚴格執行法律、法規和強制性標準相關(guān)規定，嚴格對設計、施工單位的資質(zhì)管理，加強建設工程監管。要切實(shí)落實(shí)轄區內相關(guān)部門(mén)職責，加大對違規設計、違規施工、擅自改擴建等行為的打擊力度。要進(jìn)一步開(kāi)展對違法建筑的專(zhuān)項治理，加強日常巡查，對檢查中發(fā)現違法行為采取“零容忍”，嚴格追究責任和處罰。 （四）加快完善安全生產(chǎn)法規標準體系 本市各級政府、有關(guān)部門(mén)、行業(yè)系統要加快建立健全相關(guān)法規規章以及配套制度、標準和規范，針對各行業(yè)安全技術(shù)、準入條件、過(guò)程管控、隱患治理、人員培訓、信息共享、應急救援等方面存在的問(wèn)題，細化相關(guān)規定，全面完善本市安全生產(chǎn)法規標準體系。 （五）進(jìn)一步深化企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設 本市各級政府及有關(guān)部門(mén)要把企業(yè)安全生產(chǎn)標準化建設作為實(shí)施安全生產(chǎn)分類(lèi)指導、分級監管的重要依據和提升管控水平的重要抓手，結合實(shí)際制定有力的政策措施。將標準化建設與部門(mén)考核，以及企業(yè)安全許可、淘汰落后產(chǎn)能、工傷保險費率浮動(dòng)、銀行信貸等內容有效結合。強化對未開(kāi)展安全生產(chǎn)標準化建設或未達到安全生產(chǎn)標準化規定等級的行業(yè)企業(yè)的重點(diǎn)監管。 （六）深化“打非治違”和隱患排查治理 本市各級政府及有關(guān)部門(mén)要把“打非治違”作為安全生產(chǎn)工作的一項重要內容制度化、常態(tài)化，集中嚴厲打擊各類(lèi)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為，認真組織開(kāi)展隱患排查治理，要嚴檢查、嚴執法、嚴整改、嚴處罰、嚴落實(shí)。全面落實(shí)“四個(gè)一律”要求，對非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設和經(jīng)停產(chǎn)整頓仍未達到要求的，一律關(guān)閉取締；對非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設的有關(guān)單位和責任人，一律按規定上限予以處罰；對存在非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設的單位，一律責令停產(chǎn)整頓，并嚴格落實(shí)監管措施；對觸犯法律的有關(guān)單位和人員，一律依法嚴格追究法律責任。