事故經(jīng)過(guò)：

事故發(fā)生前，“緒揚11號”油船于2013年10月10日下午從修造廠(chǎng)碼頭外出至舟山金塘大橋外錨地給“興龍舟918”輪船舶供重油150噸（剩余燃料油約35噸），當晚停泊在該錨地，11日上午6時(shí)左右返航，8時(shí)左右?？恐列拊鞆S(chǎng)碼頭“緒揚7”輪外檔。下午3時(shí)30分左右，“緒揚7”輪離港，“緒揚11號”油船重新?？恐?amp;ldquo;恒順達78”輪外檔。因該船計劃12日到嘉興為“緒揚17”輪送配件及供油，船員先后準備了泡沫滅火劑、輪機啟動(dòng)馬達、竹竿等物品放置于船上。

因“緒揚11號”油船右舷第4貨油艙輸油管閥門(mén)上有滲油孔（平時(shí)用鐵水泥封堵），該船二副鐘信良違反緒揚公司船舶修理規定，直接聯(lián)系修造廠(chǎng)電焊車(chē)間主任傅阿軍，要求在油船停泊間隙幫助修復。傅阿軍于2013年10月11日上午10時(shí)左右，安排修造廠(chǎng)電焊工趙世坤將電焊機，乙炔、氧氣氣瓶放到“恒順達78”輪，并在12日早上7時(shí)30分左右，帶領(lǐng)王亞輝、梁國領(lǐng)、楊軍、王章林、趙世坤等5名電焊工到“緒揚11號”油船進(jìn)行修理作業(yè)。當時(shí)，傅阿軍、王亞輝、梁國領(lǐng)、楊軍等4人在油船駕駛臺前4艙右弦使用鋼鋸、氣割等方式拆卸油管閥門(mén)，鐘信良、孫仕忠、王亞存等3人在修理現場(chǎng)。陳衛昌在船艏進(jìn)行油漆維護，王章林、趙世坤在船艏焊補導纜孔。張萬(wàn)康去“恒順達78”輪借汽輪機油，準備送往“緒揚17”輪，離開(kāi)了該船。8時(shí)許，俞祖福登上“緒揚11號”油船，準備隨船出海到嘉興為“緒揚17”輪供油。8時(shí)15分左右，“緒揚11號”油船發(fā)生爆炸并燃燒。

直接原因：

經(jīng)專(zhuān)家現場(chǎng)調查，交通運輸部公安局消防處最終復核，事故調查組認定本起事故直接原因為：修造廠(chǎng)工人傅阿軍、梁國領(lǐng)、楊軍、王亞輝和緒揚公司“緒揚11號”油船船員鐘信良、孫仕忠等人在對“緒揚11號”油船右舷第4貨油艙主甲板輸油管法蘭油輪閘閥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“閥門(mén)”）漏油處維修過(guò)程中，使用鋼鋸、氣割等方式拆卸閥門(mén)，產(chǎn)生的火花引爆油艙內爆炸性混合氣體，導致右舷第4、第2貨油艙相繼爆炸起火。

間接(管理)原因：

1.緒揚公司未認真履行安全生產(chǎn)主體責任，管理混亂。 （1）未認真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度。對“緒揚11號”油船安全管理不到位，該船長(cháng)期存在著(zhù)未按規定配備船長(cháng)，由不具備船長(cháng)資質(zhì)的二副鐘信良管理、駕駛船舶；未辦理進(jìn)出港簽證非法航行；違規?？啃拊鞆S(chǎng)碼頭等行為。且冒用他人船長(cháng)適任證書(shū)復印件，辦理該船《船舶營(yíng)業(yè)運輸證》換證。 （2）未認真開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓教育，船員安全意識淡薄。鐘信良在未經(jīng)緒揚公司同意的情況下，違規聯(lián)系“緒揚11號”油船修理；在不符合油船修理安全條件的情況下，對該船上的違規動(dòng)火作業(yè)行為未履行管理職責，及時(shí)予以制止。 （3）未按規定配備2名海務(wù)專(zhuān)職管理人員和2名機務(wù)專(zhuān)職管理人員，實(shí)際僅配備各1名。 （4）未認真開(kāi)展隱患排查治理，2006年以來(lái)多次發(fā)生生產(chǎn)安全事故，沒(méi)有深刻吸取事故教訓。 2.修造廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，管理混亂。 （1）未認真落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度。對電焊車(chē)間主任傅阿軍未經(jīng)修造廠(chǎng)批準，違規帶領(lǐng)本車(chē)間員工到“緒揚11號”油船維修不屬于其業(yè)務(wù)范圍內的修理項目的行為未及時(shí)發(fā)現并制止。 （2）未認真開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓，員工安全意識淡薄。傅阿軍等人未按規定持有安監部門(mén)核發(fā)的特種作業(yè)操作資格證；未落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，在沒(méi)有確認“緒揚11號”油船是否具備安全作業(yè)條件、沒(méi)有辦理動(dòng)火作業(yè)審批的情況下，違規進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。 （3）未按規定配備2名專(zhuān)職安全管理人員，實(shí)際僅配備兼職安全管理人員1名。 （4）未認真開(kāi)展隱患排查治理，2005年以來(lái)多次發(fā)生生產(chǎn)安全事故，沒(méi)有深刻吸取事故教訓。 3.當地政府及相關(guān)單位落實(shí)安全生產(chǎn)管理責任不到位。 （1）鎮海區人民政府、招寶山街道未嚴格履行安全生產(chǎn)屬地管理責任，未能有效督促指導下屬部門(mén)、機構對企業(yè)存在的違法違規行為和事故隱患及時(shí)發(fā)現、制止并督促整改。 （2）鎮海區住房和建設交通局未督促鎮海區港航所正確履行審批、監管職責，對緒揚公司存在的違法違規行為監管不力。在辦理“緒揚11號”油船換發(fā)《船舶營(yíng)業(yè)運輸證》過(guò)程中，審查把關(guān)不嚴；對緒揚公司未按照規定配備海務(wù)、機務(wù)專(zhuān)職管理人員的行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現。 （3）鎮海海事處未正確履行監管職責，對緒揚公司及“緒揚11號”油船存在的違法違規行為監管不力。對“緒揚11號”油船實(shí)施船舶安全檢查不夠；對該船未配備適任船長(cháng)，未辦理進(jìn)出港簽證非法航行等行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現；對該船違規?？啃拊鞆S(chǎng)碼頭未采取措施予以糾正。 （4）鎮海區安全生產(chǎn)監督管理局未正確履行監管職責，對修造廠(chǎng)存在的違法違規行為監管不力。對修造廠(chǎng)存在的生產(chǎn)現場(chǎng)管理混亂、規章制度執行不嚴、專(zhuān)職安全管理人員配備不足、特種作業(yè)人員未持證上崗等安全隱患未能及時(shí)發(fā)現并有效督促整改。

應急救援：

事故發(fā)生時(shí)，在船艏作業(yè)的陳衛昌、王章林和趙世坤跳入海中，隨后被救起。接到報警后，鎮海區消防大隊、寧波港公安局消防大隊立即趕赴事故現場(chǎng)開(kāi)展救援，共搜救出8人，其中7人現場(chǎng)確認死亡，1人送醫院搶救無(wú)效死亡。 鎮海區政府組織海事、環(huán)保等相關(guān)單位、人員對出事水域進(jìn)行臨時(shí)交通管制，對泄漏油污進(jìn)行清理，對事故現場(chǎng)及周邊進(jìn)行環(huán)境監測。

防范措施：

（一）牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念。各級黨委、政府要深刻汲取“10.12”較大爆燃事故教訓，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)。要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展總體規劃，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則，把安全責任落實(shí)到領(lǐng)導、部門(mén)和崗位，全面開(kāi)展隱患排查治理工作，對非法違法或不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)，依法予以取締關(guān)閉，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。 （二）切實(shí)加強安全生產(chǎn)監督管理力度，嚴格履行監管職責。 1.交通部門(mén)要切實(shí)加強對水上運輸企業(yè)的安全監管，嚴格規范對運輸企業(yè)和運輸船舶的行政許可行為；督促、指導運輸企業(yè)建立健全各項規章制度和安全操作規程，深入開(kāi)展隱患排查治理，消除事故隱患，嚴厲查處、打擊各類(lèi)違法違規行為。 2.海事部門(mén)要切實(shí)加強航運企業(yè)、船舶安全監管，嚴格執行船舶航行、維修等各項安全管理規定；嚴格落實(shí)船舶簽證、船員配備、危險貨物船舶靠停泊等管理制度，嚴厲查處、打擊各類(lèi)水上交通違法違規行為。 3.安監部門(mén)要切實(shí)加強對工礦企業(yè)的安全監管力度，督促企業(yè)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任；督促、指導企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)規章制度和操作規程、開(kāi)展隱患排查治理，及時(shí)消除事故隱患，提高企業(yè)安全管理水平和能力；嚴厲查處、打擊安全生產(chǎn)各類(lèi)違法違規行為；督促、指導相關(guān)部門(mén)依法履行行業(yè)安全監管職能。 （三）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，深入開(kāi)展隱患排查治理。緒揚公司和各相關(guān)企業(yè)，要深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格執行船舶管理相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規，建立健全各項規章制度、安全操作規程和安全生產(chǎn)責任制。按規定為所屬船舶標準配備船員，督促、管理所屬船舶嚴格執行進(jìn)出港簽證制度，落實(shí)油船?？坑土蠈?zhuān)用碼頭和船舶維修相關(guān)規定。加強安全生產(chǎn)教育培訓，提高員工的安全操作技能和安全意識，深入開(kāi)展安全隱患排查治理工作，確保生產(chǎn)安全。