事故經(jīng)過(guò)：

10月13日，該公司完成工藝設備改造后，開(kāi)始投料進(jìn)行氯化、蒸餾工序生產(chǎn)，準備下一步氟化工序反應物料。10月15日至10月17日，進(jìn)行第一次氟化工序生產(chǎn)。10月17日9時(shí)45分，開(kāi)始投料進(jìn)行第二次氟化工序生產(chǎn)。10月18日4時(shí)22分，氯化崗位操作工于金慶發(fā)現與1#氟化釜連接的截止閥出現異常，發(fā)生輕微滲漏現象，并通知氟化崗位操作工張新江進(jìn)行現場(chǎng)查看和確認。4時(shí)25分，張新江攜帶維修工具對截止閥進(jìn)行維修，于金慶在氯化釜處旁觀(guān)。張新江將工具固定好，兩手握住氟化釜上方管道，用腳踩踏工具，整個(gè)人站在工具上面加力。4時(shí)26分，張新江又使用管鉗，卡住截止閥閥蓋六角，進(jìn)行緊固。此時(shí)，截止閥閥芯突然與閥體分離并在壓力作用下彈出，氟化釜內物料瞬間從截止閥閥體與閥蓋螺栓接口處大量噴出，將剛來(lái)到二層平臺查看的武文光（處于截止閥閥桿正前方）由二層平臺防護欄缺口處沖擊到車(chē)間地面，同時(shí)氟化釜內物料在車(chē)間內迅速大面積擴散。

直接原因：

氟化崗位操作工張新江違章操作，未佩戴必要的勞動(dòng)防護用品，在氟化釜處于帶壓狀態(tài)下，使用管鉗對已關(guān)閉到位的截止閥進(jìn)行壓緊閥蓋作業(yè)，致使截止閥連接螺紋受力過(guò)大引起結構失穩（滑絲），造成含有氟化氫的有毒物料噴出。

間接(管理)原因：

1、潤恒公司 （一）非法生產(chǎn)。未依法履行安全生產(chǎn)、環(huán)保、消防等許可手續，非法生產(chǎn)危險化學(xué)品、非法購買(mǎi)劇毒?；仿葰?、非法使用未經(jīng)登記注冊的壓力容器；拒不執行相關(guān)部門(mén)停產(chǎn)指令，擅自生產(chǎn)。 （二）安全生產(chǎn)管理制度缺失。安全生產(chǎn)責任制、安全管理規章制度不符合公司實(shí)際并未行文公布，安全操作規程不完善。 （三）不具備基本安全生產(chǎn)條件。安全教育培訓不到位，從業(yè)人員安全素質(zhì)差，安全意識淡薄，主要負責人及特種作業(yè)人員未取證上崗；設備管理不到位，維護保養不及時(shí)；車(chē)間內未設置有毒氣體檢測報警儀，未設置危險化學(xué)品安全警示標志，安全生產(chǎn)條件不符合標準。 2、監管部門(mén) （1）陳官鄉黨委、政府“打非治違”工作不扎實(shí)，安全監管不得力，安全隱患排查不徹底。未按照《廣饒縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)全縣危險化學(xué)品領(lǐng)域打非治違專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施方案的通知》（廣政辦字〔2013〕37號）要求，認真開(kāi)展“打非治違”和隱患排查治理工作，對企業(yè)長(cháng)期存在非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為監管不力，未依法予以取締。未嚴格按照屬地管理、黨政同責的要求對企業(yè)進(jìn)行指導、監督、檢查，對潤恒公司安全生產(chǎn)工作疏于指導督促、監督管理。2008年以來(lái)，陳官鄉政府各相關(guān)單位多次到潤恒化工公司進(jìn)行檢查，對企業(yè)未辦理安全生產(chǎn)許可、環(huán)評驗收督促不到位。 （2）廣饒縣安監局作為該縣安全生產(chǎn)綜合監管和危險化學(xué)品行業(yè)的監管部門(mén)，指導、協(xié)調、督促相關(guān)職能部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責不到位，未能有效地組織開(kāi)展該縣“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)和安全生產(chǎn)大檢查，對企業(yè)拒不執行停止生產(chǎn)指令的行為，未進(jìn)一步采取措施。對企業(yè)檢查不仔細、不認真，未及時(shí)發(fā)現企業(yè)今年實(shí)施的改建、擴建工程，對企業(yè)未取得危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證、非法從事生產(chǎn)行為，查處不力、措施不當，跟蹤治理不到位。 （3）廣饒縣質(zhì)量技術(shù)監督局作為轄區內特種設備安全監察部門(mén)，未按照有關(guān)法律法規規定，認真履行特種設備安全監察的工作職責，未按照全縣“打非治違”工作總體部署，認真開(kāi)展隱患排查治理工作。檢查中未發(fā)現與發(fā)生事故閥門(mén)直接相連的壓力容器未注冊登記，未將該壓力容器納入監管范圍。對潤恒公司特種設備操作人員無(wú)證上崗、特種設備安全操作規程不健全，督促整改不力。 （4）廣饒縣公安局陳官派出所對轄區內劇毒危險化學(xué)品隱患排查不到位，未發(fā)現并查處潤恒公司非法采購、使用、儲存劇毒危險化學(xué)品等違法行為。 （5）廣饒縣人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監管責任不到位，組織開(kāi)展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導本地區相關(guān)部門(mén)履行安全監管職責不到位。

應急救援：

事故發(fā)生后，同班操作工李如濤、李國營(yíng)、李振友等隨即將在車(chē)間內靠近正門(mén)南門(mén)口躺著(zhù)的武文光救出。于金慶、張新江隨即由車(chē)間南側斜梯疏散到車(chē)間外。李如濤等人把三人架到水管處對三人采取了沖洗措施。李國營(yíng)立即撥打120急救電話(huà)。約5時(shí)，醫院救護人員趕到現場(chǎng)將受害者運往廣饒縣人民醫院并在車(chē)上及醫院內進(jìn)行了急救處理。三人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，經(jīng)廣饒縣人民醫院診斷為“氟化氫中毒，死亡”。 車(chē)間主任張永剛于5時(shí)20分趕到現場(chǎng)，指揮工人對其他反應釜及系統內的物料進(jìn)行了排空，并采取了停爐、停電、停水等緊急停車(chē)措施，于6時(shí)30分左右處置完畢。事故未對周邊環(huán)境造成明顯影響。目前，善后處理工作已結束。

防范措施：

（一）深刻汲取事故教訓，持續深入開(kāi)展“打非治違”工作。各級政府及相關(guān)職能部門(mén)要認真吸取“10·18”事故的深刻教訓，充分認識做好安全生產(chǎn)工作的極端重要性和當前安全生產(chǎn)的嚴峻形勢，采取更加堅決、更加有力、更加有效的措施，杜絕各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目帶病上路，全面提升政府及有關(guān)部門(mén)的安全監管能力和水平；要把“打非治違”作為安全生產(chǎn)工作的一項重要內容，做到制度化、常態(tài)化，嚴厲打擊各類(lèi)非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為，堅決落實(shí)“四個(gè)一律”要求，切實(shí)提高“打非治違”質(zhì)量，做到真查細查、真改實(shí)改；要建立“打非治違”的日常協(xié)作機制，切實(shí)落實(shí)屬地管理責任，成立專(zhuān)門(mén)機構，配備專(zhuān)職人員，定期組織召開(kāi)聯(lián)席會(huì )議，強化調度，互通信息，確保各部門(mén)、單位職責落到實(shí)處，避免“打非治違”大而化之、流于形式。要切實(shí)落實(shí)縣鄉兩級政府的責任，對“打非治違”工作不力的，要嚴格按有關(guān)規定上限追究責任。 （二）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，強化企業(yè)內部安全管理。各級政府要切實(shí)加強安全生產(chǎn)領(lǐng)導，加大對基層安監機構隊伍建設和裝備建設的投入力度，采取“四不兩直”、明察暗訪(fǎng)、突擊檢查、聯(lián)合檢查等形式，提高日常執法監管的針對性和有效性，同時(shí)加大行政處罰力度，依法嚴格督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規和方針政策。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作。要嚴格執行安全生產(chǎn)和環(huán)境保護、特種設備等方面的法律法規，在未取得相關(guān)許可、批準和注冊登記的情況，堅決不得進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)；建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程；健全安全生產(chǎn)責任體系，明確各崗位的安全生產(chǎn)職責，嚴格安全生產(chǎn)績(jì)效考核和責任追究制度；加強教育培訓，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能；嚴格特種作業(yè)人員管理，杜絕無(wú)證上崗；全面徹底排查和治理安全隱患；加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高事故災難的應對處置能力。 （三）進(jìn)一步強化源頭管理，切實(shí)落實(shí)政府及有關(guān)部門(mén)的安全監管責任。各級政府及相關(guān)職能部門(mén)要切實(shí)做好?；方ㄔO項目安全條件審查、設施設計審查、試生產(chǎn)備案、竣工驗收等工作，對新、改、擴建項目的安全設施，堅持與主體工程同時(shí)設計、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用的“三同時(shí)”制度；要繼續抓好建設項目排查清查工作，嚴肅查處未批先建?；讽椖?，防止出現新的違規建設行為，嚴防安全生產(chǎn)條件差、工藝技術(shù)落后的項目上馬，把好項目準入關(guān)；要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)行政首長(cháng)負責制和“一崗雙責”制，落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)直接監管、安全監管部門(mén)綜合監管、地方政府屬地監管責任，形成全面履職、黨政同責、一崗雙責、齊抓共管的良好局面。