事故經(jīng)過(guò)：

2013年10月27日，新大東紡織公司安排機修車(chē)間設備保全工段清理污水站氧化池底部淤泥（產(chǎn)品牛仔布是色經(jīng)白緯織物，其經(jīng)紗需要經(jīng)過(guò)染色加工，過(guò)程中產(chǎn)生污水，紗線(xiàn)上的浮色經(jīng)過(guò)沖洗收集排到工廠(chǎng)的污水站。污水池內污泥經(jīng)污泥泵輸送到污泥濃縮池，再經(jīng)過(guò)高壓泵輸送到板框壓濾機脫水，形成固體污泥后，再由有資質(zhì)污泥處理公司統一處理）。18時(shí)左右，1#、2#、3#、5#池清淤結束，部分人員到食堂就餐，剩余王棟、李陽(yáng)、陳增良、潘忠峰4人繼續清理4#池。18時(shí)25分左右，4#池底部淤泥僅剩約40cm深，抽泥泵流量減少，王棟和李陽(yáng)下池人工清淤，陳增良和潘忠峰在池上負責監護。王棟和李陽(yáng)下池作業(yè)后不久中毒，在池上負責監護的陳增良、潘忠峰急忙向周?chē)舐暫艟?，并在未采取任何防護措施的情況下進(jìn)入池內救人，下池后也相繼中毒。王棟、陳增良和潘忠峰3人中毒較重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，李陽(yáng)中毒較輕，經(jīng)搶救脫離生命危險。

直接原因：

違反《生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規范》（AQ3028-2008）要求作業(yè)，是造成該起事故發(fā)生的直接原因。王棟和李陽(yáng)在未對池內進(jìn)行有效通風(fēng)的情況下，冒然進(jìn)入含有硫化氫氣體的池內造成中毒,陳增良、潘忠峰作為監護人員對池內環(huán)境狀況不清、未采取任何防護措施，盲目下池施救造成事故擴大。

間接(管理)原因：

1．新大東紡織公司安全教育培訓不到位。該公司缺乏對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)的法律、法規以及國家標準、行業(yè)標準、操作規程等知識的教育、培訓，特別是該公司在組織跨崗位人員對污水站氧化池組進(jìn)行清淤作業(yè)過(guò)程中，對該項作業(yè)的危險性認識不足，未對作業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)項安全教育和培訓，未對池內可能產(chǎn)生的硫化氫劇毒氣體制定有針對性的預防措施,致使作業(yè)人員不具備清淤作業(yè)所必需的安全操作知識和技能，沒(méi)有充分認識到作業(yè)崗位存在的危險因素，安全意識淡薄，不遵守規章制度和操作規程，冒險下池作業(yè)和施救，導致事故發(fā)生。 2．新大東紡織公司安全管理制度不健全。未針對特殊崗位危險作業(yè)制定完善相應的安全管理制度，未制定清污作業(yè)操作規程，未制定專(zhuān)項安全作業(yè)方案，未安排專(zhuān)職人員現場(chǎng)監護，污水站氧化池組清淤作業(yè)管理混亂，組織協(xié)調及現場(chǎng)指揮不到位，各項準備工作不充分，對作業(yè)現場(chǎng)缺乏有效管控。 3．新大東紡織公司應急救援工作存在漏洞。未針對清淤作業(yè)制定切實(shí)有效的應急救援預案，未組織人員進(jìn)行必要的應急救援演練，現場(chǎng)應急救援器材配備不到位，險情發(fā)生后，由于事前對清淤作業(yè)的危險性估計不足，準備工作不充分，現場(chǎng)缺乏科學(xué)有效的指揮和處置，盲目施救，造成事故擴大。 4．未嚴格按照規范要求檢測池內硫化氫氣體?，F場(chǎng)作業(yè)人員雖對池內硫化氫氣體含量進(jìn)行了檢測，但檢測方法不符合規范要求，只對池口附近部位進(jìn)行了檢測，未真正檢測出池底部情況，致使檢測結果與池內硫化氫氣體實(shí)際含量不符。 5．新大東紡織公司未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)大檢查要求。公司對安全生產(chǎn)大檢查工作重視程度不夠，日常安全檢查不到位，沒(méi)有嚴格落實(shí)隱患排查治理制度，隱患排查治理工作存在盲區，安全巡檢走過(guò)場(chǎng)，沒(méi)有達到全覆蓋，對作業(yè)現場(chǎng)存在的事故隱患沒(méi)有及時(shí)發(fā)現并消除。 6．晉州市工信、安監等有關(guān)部門(mén)在行業(yè)安全管理及綜合安全監管方面存在薄弱環(huán)節，沒(méi)有嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)大檢查的要求，對一般行業(yè)安全監管重視程度不夠，失之于松、失之于軟，日常安全檢查及督導落實(shí)不到位，對新大東紡織公司污水站氧化池組清淤作業(yè)缺乏有效的跟蹤督查。

應急救援：

事故發(fā)生后，在附近工作的污水處理工段隊長(cháng)賈建衛、機電工段兼職安全員王會(huì )波等聽(tīng)到喊聲立即跑到4#池現場(chǎng)，加大對池內的通風(fēng)量，合力將4名中毒人員救到池上，并進(jìn)行了簡(jiǎn)單沖洗和心臟按壓急救，同時(shí)撥打了120急救電話(huà)。120救護車(chē)和廠(chǎng)方車(chē)輛相繼將中毒人員送往晉州市人民醫院，王棟和陳增良、潘忠峰3人在晉州市人民醫院經(jīng)搶救無(wú)效死亡，李陽(yáng)經(jīng)晉州市人民醫院搶救脫離生命危險后轉至省二院繼續接受治療。

防范措施：

（一）新大東紡織公司要認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，層層簽訂安全生產(chǎn)責任狀，樹(shù)立“以人為本、安全第一”理念，切實(shí)做到安全工作與生產(chǎn)工作同部署、同落實(shí)，實(shí)現抓安全、促生產(chǎn)、提效益良性循環(huán)，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。 （二）新大東紡織公司要加強對職工的安全教育和培訓，特別是對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)的法律、法規以及國家標準、行業(yè)標準、操作規程等知識的教育、培訓，認真落實(shí)公司、車(chē)間、班組三級安全培訓制度，使全體職工進(jìn)一步熟悉安全生產(chǎn)法律、法規和規章制度，掌握安全操作規程，提高安全防范意識，確實(shí)做到未經(jīng)安全培訓考核合格的，不得上崗作業(yè)。要進(jìn)一步強化進(jìn)入受限空間作業(yè)的安全管理，嚴格條件確認、作業(yè)許可和現場(chǎng)監控，杜絕“三違”現象，確保施工作業(yè)安全。 （三）新大東紡織公司要進(jìn)一步修訂完善公司“三項制度”，要把各項制度和操作規程真正落實(shí)到作業(yè)現場(chǎng)，切實(shí)加強對生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程的安全管理，施工作業(yè)前，要進(jìn)行作業(yè)現場(chǎng)安全交底，施工作業(yè)過(guò)程中，要加強過(guò)程管控，尤其是要加大對特殊作業(yè)現場(chǎng)巡檢力度，堅決杜絕違規冒險操作。要進(jìn)一步修訂和完善應急救援預案，及時(shí)開(kāi)展應急救援演練，要按規定配發(fā)并監督工人正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品，加強作業(yè)現場(chǎng)應急設備設施的管理，強化應急處置突發(fā)事件的能力。 （四）新大東紡織公司要加強對檢維修作業(yè)的組織領(lǐng)導，對清淤等特殊危險作業(yè)要成立專(zhuān)門(mén)組織，明確責任分工，領(lǐng)導要靠前指揮重點(diǎn)防控，要制定科學(xué)完善、安全可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)的組織管理、統籌協(xié)調和安全監管，確保各級安全管理人員履職到位，確保檢維修作業(yè)安全實(shí)施。 （五）新大東紡織公司要組織各車(chē)間、工段、班組全面開(kāi)展隱患排查治理工作，對查出的隱患，要認真進(jìn)行整改，一時(shí)難以整改的，要做到責任人、時(shí)限、資金、措施、預案“五落實(shí)”，確保整改到位。隱患排查治理工作要做到全覆蓋、嚴要求、重實(shí)效，確保整改到位。 （六）晉州市政府及有關(guān)部門(mén)要認真吸取事故教訓，全面落實(shí)“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，切實(shí)加強安全生產(chǎn)屬地管理、行業(yè)管理和綜合監管，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理制度，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，加強作業(yè)現場(chǎng)安全管理，對轄區企業(yè)要立即組織一次受限空間作業(yè)專(zhuān)項檢查，堅決杜絕各類(lèi)事故的發(fā)生。