事故經(jīng)過(guò)：

2013年10月30日13時(shí)43分左右，出灰工許長(cháng)武通過(guò)視頻監控觀(guān)察選灰倉，拉鈴通知撿灰工就位，先起動(dòng)15#立窯出灰機，后到16#立窯確認氣動(dòng)閘板是否打開(kāi)，回來(lái)繼續觀(guān)察15#立窯出灰情況，見(jiàn)南側口有火星停了出灰機，然后到北門(mén)手動(dòng)出灰。手動(dòng)出灰后，許長(cháng)武關(guān)閉北側窯門(mén)，但未關(guān)閉15#立窯下小皮帶及氣動(dòng)閘板，未到南側進(jìn)行確認和巡查，直接去16、17#立窯操作出灰。13時(shí)50分，4#線(xiàn)2#皮帶停機，撿灰工人發(fā)現后，組長(cháng)樊翠珍從選灰倉下來(lái)查看，途中電話(huà)通知班長(cháng)楊文如。許長(cháng)武發(fā)現停機后，再次啟動(dòng)2#皮帶機。因15#立窯南側出灰口熾熱灰料不斷下落，引燃15#立窯下小皮帶起火，引燃車(chē)間內4#線(xiàn)1#皮帶猛烈燃燒，導致3#線(xiàn)1#皮帶和9#立窯下小皮帶著(zhù)火。9#立窯漏斗倉閘板氣缸爆裂，此時(shí)樊翠珍行至出口處，聽(tīng)到“嘭”的聲響，看到火從出灰車(chē)間著(zhù)出來(lái)，電話(huà)再次通知楊文如，并開(kāi)始用滅火器滅火，因火勢太大，無(wú)法施救，逃出火災現場(chǎng)?；饎萋右计Ю绕Ъ安输搳A芯板，加之大量紅料沿2#皮帶輸送到2#皮帶機頭處，致使灰倉內也出現火情，阻斷從東側逃生通道，選灰工也相繼從選灰倉內向皮帶廊西側下方逃生，終因火勢蔓延太快，大量有毒煙氣及高溫致皮帶廊內5人死亡，2人從窗戶(hù)逃生過(guò)程中，高空墜落后死亡，事故共造成7人死亡。

直接原因：

15#立窯出灰時(shí)，南側見(jiàn)紅料后操作工停止出灰機，未對出紅料情況確認和處理即到北側摟灰，南側窯門(mén)內柵欄向外側變形漏料，熾熱紅料通過(guò)未關(guān)閉氣動(dòng)閘板的料斗落至運行的15#立窯下小皮帶上，引燃15#立窯下小皮帶，造成火勢迅速蔓延并產(chǎn)生有毒煙氣，致人員死亡。

間接(管理)原因：

（1）承德承鋼正橋開(kāi)發(fā)有限公司黃杖子鈣灰廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。 ①企業(yè)安全管理不到位，出灰機柵欄變形，監控設施損壞，未及時(shí)修理，設備管理、巡檢、維護等制度未落實(shí)。 ②企業(yè)隱患排查不到位，未能及時(shí)排查窯門(mén)內欄柵變形、人員違章等安全隱患。 ③企業(yè)操作規程不完善，對操作工開(kāi)機、運行、停機等工序要求不全面，未起到指導操作工規范作業(yè)的作用。 ④企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，對欄柵變形無(wú)序落料及出灰中紅料下落引發(fā)火災危害認識不清；企業(yè)未組織生產(chǎn)火災事故應急逃生演練，員工不能熟悉掌握火災應急逃生知識和技能。 ⑤立窯下小皮帶、車(chē)間內、皮帶轉載處等生產(chǎn)部位監控布置不齊全，預警信息不足。 ⑥企業(yè)勞動(dòng)組織不合理，未考慮高空、斜廊等特殊環(huán)境對作業(yè)人員人身安全的影響，撿灰崗位設置在高空、斜廊頂端位置的料倉口。 ⑦企業(yè)生產(chǎn)系統無(wú)正規設計，皮帶通廊使用了擠塑聚苯板。 ⑧企業(yè)自行對擴建項目進(jìn)行組織施工，施工方與企業(yè)驗收后便交付使用，未履行相關(guān)建設手續。 （2）地方政府職能部門(mén)履職不到位。 ①承德縣住建局，對該企業(yè)項目建設未履行建設審批行為進(jìn)行查處，在手續不全情況下，補辦施工許可證，且未進(jìn)行竣工驗收，對企業(yè)未經(jīng)驗收投入使用的行為未采取相應措施。 ②承德縣公安消防大隊、甲山鎮派出所在日常監管中對企業(yè)未申辦消防設施設計及竣工驗收備案情況失察；未對承鋼正橋礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司黃杖子鈣灰廠(chǎng)進(jìn)行消防檢查。 ③承德縣安監局，在日常監管中，對企業(yè)安全生產(chǎn)規章制度、操作規程不適用以及崗位、人員設置不合理的問(wèn)題監督檢查不到位。 （3）地方政府安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不力。 ①甲山鎮黨委、政府，安全生產(chǎn)屬地監管職責履行不到位。 ②承德縣政府，安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不到位。

應急救援：

2013年10月30日14時(shí)08分，承德市公安消防支隊承德縣大隊接到群眾電話(huà)報警：位于承德縣甲山鎮黃杖子村承鋼正橋礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限公司一車(chē)間廠(chǎng)房發(fā)生火災。14時(shí)35分，承德縣消防中隊到達災害事故現場(chǎng)，救人工作與撲救工作同時(shí)展開(kāi)。15時(shí)20分，西側皮帶廊北出口3米處的一名被困人員被成功救出，并送往醫院。15時(shí)45分，西側皮帶廊南出口8米處的二名被困人員被成功救出，并送往醫院。15時(shí)55分，在西側皮帶廊中部距出口9米處的第三名被困人員被救出，并送往醫院。16點(diǎn)30分，在西側皮帶廊中部距出口35米處的第四名被困人員被救出，并送往醫院。16點(diǎn)55分，在西側皮帶廊中部距出口43米處的第五名被困人員被救出，并送往醫院。17時(shí)10分，現場(chǎng)火勢已被完全消滅。死亡人員共7人。事故發(fā)生時(shí)， 2名女工從皮帶廊內15米高選灰平臺跳下，送醫院搶救無(wú)效死亡；其余5名女工在皮帶廊內被大量有毒煙氣及高溫至死。

防范措施：

（一）事故企業(yè)對現有違規建設的生產(chǎn)設施，聘請有資質(zhì)設計單位進(jìn)行全面重新復核，依規完善審批備案手續，進(jìn)行全面隱患排查整治，徹底消除隱患。同時(shí)，加大安全生產(chǎn)投入。 1、改進(jìn)生產(chǎn)工藝，加裝機電設備聯(lián)鎖及限位。各主要生產(chǎn)環(huán)節加裝溫度監控手段。 2、進(jìn)一步建立健全規章制度，細化各崗位操作規程與職責，規范設備檢修和操作。 3、合理設置廠(chǎng)房疏散樓梯，或改變選料崗位作業(yè)位置； 4、強化安全管理，嚴格執行崗位操作規程和設備維護、檢修等各項管理制度。 5、加強員工安全知識培訓，制定應急預案并定期組織演練。 6、企業(yè)建立重要部位、重要崗位監控預警系統，設置監控室，設定監控崗位。 （二）承鋼公司加強對其所有控股企業(yè)建設項目履行審批許可手續情況監管，對不合法的建設項目要立即停止使用，采取措施進(jìn)行整治，直至取得合法合規手續后方可使用。 （三）承德縣政府對全縣所有建設項目進(jìn)行一次徹底排查，依法依規進(jìn)行整治，對未批先建和非法投入使用等行為依法依規嚴肅處理，堅決杜絕建設項目領(lǐng)域的各類(lèi)違法違規行為。 （四）汲取事故教訓，全市組織開(kāi)展窯爐、封閉皮帶廊安全隱患專(zhuān)項排查整治行動(dòng)。