事故經(jīng)過(guò)：

2013年11月11日2時(shí)10分左右，唐山威豪鎂粉有限公司制粉車(chē)間主任丁軍華發(fā)現2號生產(chǎn)線(xiàn)霧化電機在生產(chǎn)過(guò)程中出現負壓冷卻水故障，不能正常運轉，立即將情況向生產(chǎn)副總經(jīng)理劉長(cháng)青、總經(jīng)理劉錦銘進(jìn)行了報告，并請示停車(chē)檢修，更換霧化電機。2時(shí)20分左右，2號生產(chǎn)線(xiàn)開(kāi)始停產(chǎn)、降溫，做檢修前的準備工作。11月12日8時(shí)05分左右，副總經(jīng)理寧顯臣帶領(lǐng)制粉車(chē)間操作工段連方、孔祥雨來(lái)到制粉車(chē)間2號生產(chǎn)線(xiàn)三樓，準備對霧化罐內殘留鎂粉進(jìn)行清掃，更換霧化電機。8時(shí)12分左右，在確認2號生產(chǎn)線(xiàn)熔鎂爐溫度已經(jīng)降至150℃左右，符合溫度降至350℃以下進(jìn)行密閉掃罐規定后，寧顯臣等3人開(kāi)始對車(chē)間地面和空氣進(jìn)行加濕處理。11時(shí)40分左右，寧顯臣、孔祥雨和段連方三人一起將霧化罐東北側人孔門(mén)蓋（φ600）打開(kāi)，對人孔門(mén)蓋內側進(jìn)行加濕。12時(shí)35分左右，加濕工作完成后，寧顯臣將霧化罐東北側、西南側的兩個(gè)人孔門(mén)蓋全部打開(kāi)，繼續對霧化罐內部進(jìn)行加濕。14時(shí)30分左右，寧顯臣關(guān)掉加濕器，戴好防靜電頭套，穿好防靜電服,站在東北側方向的人孔處，用防靜電毛刷對霧化罐內豎壁進(jìn)行清掃?？紫橛暝谌丝椎淖髠?段連方在人孔的右側,配合寧顯臣進(jìn)行清掃作業(yè)。15時(shí)40分左右，總經(jīng)理劉錦銘到2號生產(chǎn)線(xiàn)察看工作情況，發(fā)現霧化罐兩個(gè)人孔門(mén)蓋已全部打開(kāi),寧顯臣正在清掃霧化罐內豎壁。劉錦銘當即責令寧顯臣停止掃罐，將人孔門(mén)蓋關(guān)閉，對霧化罐充氬氣，進(jìn)行置換處理，隨后劉錦銘前往3號生產(chǎn)線(xiàn)尋找清掃及充氣用工具。期間,寧顯臣未按照總經(jīng)理劉錦銘的要求停止掃罐。15時(shí)55分,寧顯臣站在東北側人孔門(mén)外清掃霧化罐內頂時(shí),霧化罐內突然發(fā)生爆炸，爆炸沖擊波沖開(kāi)車(chē)間的卸爆墻，并致站在人孔門(mén)處的寧顯臣從車(chē)間三層（距一樓地面7米）墜落至一樓水泥地面上，孔祥雨和段連方受輕微傷。

直接原因：

負責制粉車(chē)間2號生產(chǎn)線(xiàn)霧化罐清掃工作的寧顯臣只穿防靜電服裝，沒(méi)有穿防靜電鞋，擅自打開(kāi)霧化罐上兩個(gè)人孔蓋，未執行公司“霧化罐清掃過(guò)程中，清掃人員必須穿戴防靜電服、防靜電鞋，必須在氬氣保護下，密閉清掃罐內殘留鎂粉”規定，造成靜電積聚在罐體中無(wú)法釋放，引發(fā)粉塵爆炸。

間接(管理)原因：

1.唐山威豪鎂粉有限公司安全管理不到位。在2號生產(chǎn)線(xiàn)停產(chǎn)檢修工作中，安全管理人員未認真履行安全監管責任，對作業(yè)現場(chǎng)違章行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和有效制止?？偨?jīng)理劉錦銘發(fā)現寧顯臣違章作業(yè)的行為后，雖提出“加氬氣進(jìn)行置換”的指令，但沒(méi)有采取更加果斷的措施進(jìn)行有效的制止，沒(méi)有履行其安全生產(chǎn)管理職責。 2.唐山威豪鎂粉有限公司安全教育培訓不到位。作業(yè)人員安全意識淡薄，未認真執行公司制定的檢修制度，對作業(yè)現場(chǎng)可能存在的危險因素認識不足，自我防范意識差。 3.唐山威豪鎂粉有限公司停產(chǎn)檢修制度不健全、不落實(shí)。此次停產(chǎn)檢修工作未制定具體的實(shí)施方案，未制定和采取具體的安全措施，未進(jìn)行檢修作業(yè)前的安全教育和安全交底，準備工作不充分，公司制定的清掃霧化罐的有關(guān)安全制度不落實(shí)。

應急救援：

事故發(fā)生后，副總經(jīng)理王小林迅速趕到事故現場(chǎng)并撥打了120急救電話(huà)。16時(shí)20分,120急救車(chē)到達現場(chǎng)，經(jīng)醫護人員確認寧顯臣已經(jīng)死亡。

防范措施：

（一）唐山威豪鎂粉有限公司要按照安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)的具體要求，認真貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，在公司范圍內組織開(kāi)展全面的安全生產(chǎn)隱患排查，對查出的事故隱患，要做到“整改責任人、時(shí)限、資金、措施、預案”五落實(shí)，確保整改到位。安全生產(chǎn)隱患排查工作要做到全覆蓋、嚴要求、重實(shí)效，促進(jìn)本企業(yè)本質(zhì)安全水平的提升，堅決杜絕此類(lèi)事故的再次發(fā)生。 （二）唐山威豪鎂粉有限公司要強化職工安全教育培訓，提高從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和安全意識，杜絕違章作業(yè)行為。要強化對企業(yè)主要負責人、安全管理人員、職工的安全知識、安全技能的培訓教育和應急處置能力培訓，完善各類(lèi)應急預案并定期演練，確保從業(yè)人員掌握必備的安全生產(chǎn)知識和操作技能，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程。 （三）唐山威豪鎂粉有限公司要加強對檢維修工作的組織領(lǐng)導，成立專(zhuān)門(mén)組織，明確責任任務(wù)，領(lǐng)導靠前指揮，重點(diǎn)加以防控。每次檢修作業(yè)都要制定完善、科學(xué)、安全、可靠的檢維修方案，進(jìn)行檢修前的安全教育和安全交底，并設專(zhuān)人監管，做好檢維修作業(yè)的組織管理、統籌協(xié)調和安全監管，制定并落實(shí)好檢維修過(guò)程的應急預案。