事故經(jīng)過(guò)：

2013年11月19日19時(shí)左右，嚴旺田、嚴穩和、嚴紅國、嚴青田、嚴小伍、嚴穩發(fā)共6名作業(yè)人員進(jìn)入施工現場(chǎng)開(kāi)展頂管作業(yè)。23時(shí)30分左右，當千斤頂將第9根鋼管（鋼管長(cháng)5米，DN1200）頂完后，嚴穩發(fā)把機器停下來(lái)，準備繼續頂第10根鋼管。根據頂管作業(yè)要求，嚴穩發(fā)等人進(jìn)入施工管道內拆下并接長(cháng)出漿管和進(jìn)水管。出漿管被卸下后，往外噴出泥漿及氣體。嚴紅國因感覺(jué)身體不舒服，就往管道口外站，隨后暈倒在工作井內。約半小時(shí)后，嚴紅國蘇醒過(guò)來(lái)，爬出工作井，并向附近的小賣(mài)店店主求救，店主隨后報警。

直接原因：

工業(yè)供水管道項目在頂管施工作業(yè)中，頂管機頭頂裂氮氣管道，導致氮氣外泄進(jìn)入施工管道和W6工作井，造成現場(chǎng)施工人員窒息死亡。 施工管道內氣體經(jīng)現場(chǎng)取樣檢測，氮氣含量為98.8%。 經(jīng)事故現場(chǎng)挖掘后實(shí)測，事故發(fā)生段氮氣管道底部標高為－2.58米（距地面深度為5.69米），工業(yè)供水管道項目頂管機頭頂部標高為－2.44米（距地面深度為5.55米）。氮氣管道破裂口長(cháng)約30毫米，最寬處約15毫米。

間接(管理)原因：

1、林德公司 一是在氮氣管道施工中未按照規劃部門(mén)許可的設計方案施工，私自變更事故發(fā)生段管道埋深。 二是在氮氣管道完成建設后，未組織竣工驗收，未向規劃等部門(mén)申報竣工驗收資料。 三是在氮氣管道未辦理竣工驗收的情況下，長(cháng)期非法使用。 四是在工業(yè)供水管道項目初步設計審查會(huì )上，林德公司參會(huì )代表未告知該路段氮氣管道的相關(guān)情況，也未提出對氮氣管道的保護措施。 2、寧波建工 一是對所屬市政園林分公司將工業(yè)供水管道項目非法轉包給無(wú)市政公用工程施工資質(zhì)個(gè)人的行為失察失管，致使該工程被兩次非法轉包。 二是工業(yè)供水管道項目關(guān)鍵崗位人員未實(shí)際到崗履職。 三是工業(yè)供水管道項目現場(chǎng)施工規章制度、操作規程執行不嚴格，施工中違規變更事故發(fā)生段頂管標高。 3、寧波國投 未正確履行工業(yè)供水管道項目監理職責。對施工單位在施工中存在的項目關(guān)鍵崗位人員未到崗履職、現場(chǎng)規章制度和操作規程執行不嚴格、違規變更事故發(fā)生段頂管標高等問(wèn)題未能及時(shí)有效制止和糾正。 4、寧波工業(yè)供水有限公司 未正確履行工業(yè)供水管道項目建設安全生產(chǎn)管理責任。 5、當地政府及相關(guān)部門(mén) （1）北侖區人民政府、戚家山街道未嚴格履行安全生產(chǎn)屬地管理責任，未能有效督促指導下屬部門(mén)、機構對企業(yè)存在的違法違規行為和事故隱患及時(shí)發(fā)現、制止并督促整改。 （2）規劃北侖分局未正確履行規劃審批、監管職責。一是對林德公司氮氣管道項目、工業(yè)供水管道項目違反規劃許可設計方案施工的行為未及時(shí)發(fā)現和糾正。二是未督促林德公司及時(shí)辦理氮氣管道竣工規劃核實(shí)和提交竣工驗收資料。三是在向寧波工業(yè)供水有限公司提供的全要素地形圖中沒(méi)有標繪事故發(fā)生段有氮氣管道的相關(guān)情況，在工業(yè)供水管道項目路徑審查會(huì )、初步設計審查會(huì )以及核發(fā)建設規劃許可證時(shí)把關(guān)不嚴，沒(méi)有核對、發(fā)現、告知建設單位氮氣管道的相關(guān)情況。 （3）北侖區住房和城鄉建設局未正確履行工程建設監管職責，在核發(fā)林德公司氮氣管道項目建筑工程施工許可證后，長(cháng)期失管，未督促林德公司在該工程建成后及時(shí)組織竣工驗收；對工業(yè)供水管道項目建設過(guò)程中存在的非法轉包，項目關(guān)鍵崗位人員未到崗履職等非法違法行為未發(fā)現、糾正及查處。

應急救援：

接警后，北侖區公安、消防、120急救中心等立即趕赴現場(chǎng)救援，將倒在管道內和管道口處的嚴旺田、嚴青田、嚴小伍、嚴穩發(fā)、嚴穩和等5名人員救出，經(jīng)現場(chǎng)確認已死亡。嚴紅國被送往醫院救治，12月27日治愈出院。

防范措施：

（一）牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展的理念。 縣（市）、區各級政府要深刻汲取“11·20”較大事故教訓，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)。要把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展總體規劃，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則，把安全責任落實(shí)到領(lǐng)導、部門(mén)和崗位，督促相關(guān)部門(mén)、企業(yè)認真開(kāi)展地下管線(xiàn)普查和隱患排查治理工作，強化建筑施工安全管理，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。 （二）切實(shí)履行部門(mén)安全生產(chǎn)監管職責。 各相關(guān)部門(mén)要切實(shí)履行行業(yè)監管職責，加強管道建設、使用安全生產(chǎn)監管，督促管道業(yè)主單位、使用管理單位全面排查現有地下管道，及時(shí)辦理已建成管道規劃核實(shí)、竣工驗收和資料報備；加強管線(xiàn)工程規劃行政審批、監管工作，及時(shí)更新地下管線(xiàn)分布現狀信息資料；加強管線(xiàn)工程項目建設監督管理，督促新建、改建、擴建管道建設項目嚴格按照國家有關(guān)法律法規建設施工，對于工程項目非法轉包、項目關(guān)鍵崗位人員不到崗履職，不按照建設規劃許可證的許可內容施工、在未組織竣工驗收情況下非法投入使用等行為，依法予以嚴肅查處。 （三）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。 一是林德公司、寧波工業(yè)供水有限公司及各類(lèi)地下管道業(yè)主、使用管理、建設單位要深刻汲取事故教訓，舉一反三，認真履行安全生產(chǎn)主體責任，嚴格執行管道建設、規劃變更、驗收、登記、使用相關(guān)法律法規，全面普查在建及使用中管道情況，切實(shí)履行管道安全管理責任，依法辦理各項相關(guān)手續。 二是寧波建工、寧波國投、中南設計等各類(lèi)建筑施工、監理、設計單位要深刻汲取事故教訓，舉一反三，認真履行安全生產(chǎn)主體責任，嚴格執行建筑工程安全、質(zhì)量相關(guān)法律法規，規范開(kāi)展工程項目的投標、施工、監理、設計等，杜絕非法串標、非法轉包、關(guān)鍵崗位管理人員不到位、違規施工、監理不到位等行為，做到設計合理，施工有序，監理到位，確保項目的管理規范和施工安全。