事故經(jīng)過(guò)：

直接原因：

在熱氨沖霜過(guò)程中，由于工人違規操作導致液擊發(fā)生，致使存在嚴重焊接缺陷的封頭（管帽）焊縫產(chǎn)生低溫脆性斷裂，回氣集管封頭（管帽）脫落，造成氨泄漏，導致中毒窒息事故發(fā)生。

間接(管理)原因：

1.合和食品公司忽視安全生產(chǎn)管理工作。一是單凍機沖霜方式不合理。合和食品公司未按《食品單體速凍裝置使用說(shuō)明書(shū)》規定的方式?jīng)_霜，而是把熱氨沖霜方式作為單凍機正常沖霜方式；二是熱氨沖霜操作規程不完善；三是對單凍機、氨壓縮機房沖霜等涉氨操作人員安全教育培訓不到位；四是忽視外包工程安全管理，對工程質(zhì)量把關(guān)不嚴。 2.煙臺冰輪股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)冰輪公司）違規發(fā)包。一是違規將工程發(fā)包給不具備相關(guān)資質(zhì)的咸陽(yáng)東順制冷工程安裝有限責任公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東順公司）施工；二是以包代管，對東順公司工程質(zhì)量未進(jìn)行嚴格管理，在工程未按國家及行業(yè)有關(guān)標準、規范進(jìn)行檢查、檢驗的情況下，就交付使用；三是未按規定辦理壓力管道安裝（改造）告知手續，未向特種設備檢驗機構申請監督檢驗。 3.東順公司無(wú)資質(zhì)施工。一是無(wú)壓力管道安裝改造維修等資質(zhì)施工；二是未按國家及行業(yè)有關(guān)標準、規范對制作安裝的管道（包括使用的舊管道及封頭）進(jìn)行全面的檢查、試驗；三是管道安裝不合理，回氣集管與主回氣管相連部分彎頭過(guò)多。 4.乳山市德松制冷工程服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)德松制冷服務(wù)中心）質(zhì)量控制不嚴。在為合和食品公司制作安裝單凍機回氣集管時(shí)，管道封頭（管帽）焊縫未焊透，存在事故隱患。 5.乳山市經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區未認真落實(shí)安全生產(chǎn)大檢查和涉氨制冷企業(yè)液氨使用專(zhuān)項治理工作要求，對合和食品公司存在的事故隱患排查和督促整改不力。 6.乳山市質(zhì)監局在涉氨制冷企業(yè)液氨使用專(zhuān)項治理工作期間，未認真落實(shí)專(zhuān)項治理工作有關(guān)要求，對合和食品公司有關(guān)特種設備監督管理不到位。 7.乳山市政府未認真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規、政策規定，對有關(guān)部門(mén)依法履行安全生產(chǎn)監管職責領(lǐng)導、檢查不到位。未認真組織開(kāi)展涉氨制冷企業(yè)液氨使用專(zhuān)項治理工作。

防范措施：

（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。 涉氨制冷企業(yè)要認真吸取此次事故教訓，嚴格按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任；要組織制定、完善各類(lèi)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程并嚴格執行，特別是有關(guān)單凍機沖霜等操作規程；要加強安全教育培訓工作，提高從業(yè)人員的安全意識和操作技能；要定期開(kāi)展安全檢查和事故隱患排查，特別是要對生產(chǎn)系統進(jìn)行一次全面的安全設計診斷檢查，完善相關(guān)安全裝置，消除事故隱患；要加強應急預案建設和應急演練，提高事故災難的應對處置能力。建議改造相關(guān)工藝，人員密集車(chē)間制冷設備使用非液氨制冷介質(zhì)，機房沖霜等相關(guān)操作采用自動(dòng)連鎖技術(shù)，切實(shí)提高系統本質(zhì)化安全水平，避免事故再次發(fā)生。 （二）切實(shí)加強對涉氨制冷企業(yè)的安全監督管理。 各級各部門(mén)要根據省政府安委會(huì )《關(guān)于加強涉氨制冷企業(yè)安全管理工作的通知》（魯安發(fā)〔2013〕32號）要求，按照“分級管理與屬地管理相結合，以屬地管理為主”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，進(jìn)一步明確和落實(shí)涉氨制冷設備及管道監管責任，建立涉氨制冷監管長(cháng)效機制。繼續開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查、大治理，對檢查發(fā)現的問(wèn)題和事故隱患實(shí)行“零容忍”。采取有力措施，加強宣傳教育和業(yè)務(wù)培訓，鼓勵引導企業(yè)淘汰落后工藝、設備和設施，采用先進(jìn)適用技術(shù)，提高設備裝置的本質(zhì)安全度。 （三）認真履行安全生產(chǎn)屬地監管責任。 乳山市政府及相關(guān)部門(mén)要認真學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話(huà)精神，切實(shí)加強對轄區內企業(yè)的安全監管。要做到紅線(xiàn)緊繃，警鐘長(cháng)鳴。要加大對安全生產(chǎn)方面法律、法規、規章宣傳力度，綜合運用法律、經(jīng)濟和必要的行政手段，督促企業(yè)進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力，防止事故發(fā)生。