事故經(jīng)過(guò)：

事發(fā)地點(diǎn)位于石家莊鋼鐵有限責任公司動(dòng)力廠(chǎng)鑄鐵機南側轉換閥組操作平臺，平臺上方布置有煤氣、天然氣等管道。該平臺高4.35m，西側有一鋼質(zhì)扶梯通向平臺，平臺東西長(cháng)7.1m，南北寬3.84m，緊貼平臺上方呈東西方向敷設煤氣管道和天然氣管道（直徑約0.4m），煤氣管道兩端裝有電動(dòng)蝶閥，間距約1.65m，中間為盲板閥，盲板閥兩側各有1根向上伸出的放散管。

2013年12月9日，石鋼公司動(dòng)力廠(chǎng)煤氣工段進(jìn)行天然氣管道勾頭檢修作業(yè)，需提前對閥門(mén)、放散管和氮氣吹掃裝置進(jìn)行檢查確認。12時(shí)12分左右，煤氣工段段長(cháng)趙立宏用對講機與煤氣調度卜秀來(lái)聯(lián)系，讓其確認023#和025#蝶閥是否處于關(guān)閉狀態(tài)，卜秀來(lái)確認兩閥門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)后用對講機告知趙立宏。12時(shí)15分左右，趙立宏用對講機通知于文濤安排人到轉爐煤氣與天然氣轉換閥組操作平臺（以下簡(jiǎn)稱(chēng)轉換閥組）檢查確認024#盲板閥閥門(mén)開(kāi)關(guān)位置，如果盲板閥在通路位置，就組織人員翻到盲路。12時(shí)20分左右，趙立宏與么紅乾一起去天然氣站，從轉換閥組操作平臺經(jīng)過(guò)時(shí)，看到本工段皮卡車(chē)停在平臺下東側，在下面看不到平臺上的人，趙立宏就上到平臺，看到康茂在轉換閥組北側斜靠在管路上，于是緊急大喊么紅乾快上來(lái)。么紅乾聽(tīng)到趙立宏聲音異常，趕緊跑上平臺，看見(jiàn)康茂跪在平臺上，上身向后仰靠在北側煤氣管道上，于文濤在盲板閥南側，身體蜷縮在平臺上。

直接原因：

于文濤、康茂2人在翻盲板作業(yè)過(guò)程中，未佩戴呼吸器或通風(fēng)式防毒面具、未將放散管開(kāi)啟就直接將盲板閥打開(kāi)，導致管內天然氣與轉爐煤氣混合氣外泄，造成2人煤氣中毒致1死1傷是事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1．員工違反安全管理規定作業(yè)。于文濤、康茂2人在將盲板閥翻轉至盲路位置作業(yè)過(guò)程中，未辦理煤氣危險作業(yè)申請票，違反了石鋼公司《煤氣安全操作規程》第43條之規定。作業(yè)現場(chǎng)沒(méi)有煤氣防護站人員實(shí)施監護，違反了《工業(yè)煤氣安全規程》（GB6222-2005）10.2.6規定。 2．作業(yè)現場(chǎng)安全條件不符合要求。轉爐煤氣與天然氣轉換閥組操作平臺未設置風(fēng)向標、警戒線(xiàn)。 3．作業(yè)方案不嚴密，培訓教育不到位。石鋼公司動(dòng)力廠(chǎng)制定的“天然氣新增管道改造施工作業(yè)方案”，無(wú)具體的作業(yè)時(shí)間、作業(yè)地點(diǎn)和結束時(shí)間，未召開(kāi)方案論證會(huì )，未組織員工進(jìn)行專(zhuān)項培訓，只下發(fā)到崗位要求員工自主學(xué)習，致使員工安全意識淡薄，存在僥幸心理冒險作業(yè)。 4．石鋼公司安全管理不到位。公司對全廠(chǎng)落實(shí)安全管理制度及操作規程情況缺乏有效的安全檢查，致使帶煤氣作業(yè)等危險作業(yè)項目管理混亂，“三違”現象嚴重。動(dòng)力廠(chǎng)提供的《天然氣系統檢修停煤氣吹掃操作票》中的時(shí)間、負責人、操作人等均未按要求填寫(xiě)，未嚴格落實(shí)操作票管理制度。

應急救援：

事故發(fā)生后，么紅乾先把盲板閥進(jìn)一步夾緊，然后邊呼喊邊檢查于文濤狀況，發(fā)現沒(méi)有呼吸，隨將于文濤抬至平臺北側放平，對其做人工呼吸搶救。與此同時(shí)趙立宏用對講機呼叫煤氣調度、聯(lián)系144煤氣急救人員到現場(chǎng)急救，通知防護站劉坤和天然氣站人員攜帶蘇生器到現場(chǎng)，并撥打了120。廠(chǎng)內救護人員到達后，給康茂進(jìn)行了輸氧，么紅乾用自動(dòng)肺對于文濤進(jìn)行了搶救。120車(chē)到來(lái)前康茂經(jīng)搶救已有了意識， 120救護車(chē)和搶救人員趕到現場(chǎng)后繼續搶救，并將2人送往友愛(ài)醫院，康茂中毒較輕，經(jīng)搶救脫離生命危險，于文濤中毒較重經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

防范措施：

（一） 石鋼公司要深刻汲取事故教訓，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)“三項制度”，將技改項目納入安全管理的范疇，同時(shí)，進(jìn)一步明確技改、生產(chǎn)、安全等部門(mén)的職責分工，有效堵塞管理漏洞。 （二） 石鋼公司要加強對職工的安全教育和培訓，未經(jīng)安全教育培訓合格的，不得上崗作業(yè)。要進(jìn)一步強化煤氣危險作業(yè)的安全管理，嚴禁無(wú)票進(jìn)行煤氣危險作業(yè)。嚴格條件確認、作業(yè)許可、安全措施、勞動(dòng)保護、現場(chǎng)監護，確保煤氣危險作業(yè)安全，杜絕“三違”現象。 （三） 石鋼公司要修訂完善各項安全管理規定，與各工廠(chǎng)簽訂安全管理目標責任承諾書(shū)，工廠(chǎng)與各工段、崗位員工層層進(jìn)行責任分解，從上到下，各自履行安全生產(chǎn)職責，要橫向到邊，縱向到底，不留盲區死角，把安全生產(chǎn)落實(shí)到基層每位員工。 （四） 石鋼公司要加強對檢維修工作的組織領(lǐng)導，成立專(zhuān)門(mén)組織、明確責任、領(lǐng)導靠前指揮、重點(diǎn)加以防控。要制定完善、科學(xué)、安全、可靠的煤氣—天然氣檢維修方案，做好檢維修作業(yè)的組織管理、統籌協(xié)調和安全監管，制定并落實(shí)好檢維修作業(yè)應急預案。檢維修作業(yè)前，要進(jìn)行作業(yè)現場(chǎng)安全交底，實(shí)行安全生產(chǎn)確認制，施工、檢修作業(yè)過(guò)程中，監護人員配備到位，嚴格履行監護職責，建立操作人員互保、聯(lián)保機制，對習慣性違章行為要嚴肅處理并加大考核力度。 （五）石鋼公司要全面開(kāi)展各車(chē)間、工段、班組以及技改項目的隱患排查治理工作，對查出的隱患，要立即整改，一時(shí)難以整改的，要做到整改責任人、時(shí)限、資金、措施、預案“五落實(shí)”，確保整改到位。隱患排查治理工作要做到全覆蓋、嚴要求、重實(shí)效，提升企業(yè)本質(zhì)安全水平，努力防范各類(lèi)事故的發(fā)生。