事故經(jīng)過(guò)：

2014年1月1日，儲運車(chē)間中間原料工段的中班（16：00-24:00）當班人員為付強、潘彥軍、趙志杰、袁野、楊雪松等5人，當天車(chē)間值班領(lǐng)導為副主任汪灰麗。22時(shí)30分，控制室副操潘彥軍，電話(huà)報告生產(chǎn)運行部調度室要求切換罐。調度室同意后，儲運車(chē)間中間原料工段的付強、趙志杰、袁野進(jìn)罐區進(jìn)行2#罐切罐作業(yè)，本應開(kāi)啟2#罐出料管線(xiàn)上的閥門(mén)，錯誤開(kāi)啟了倒油線(xiàn)上的閥門(mén)。22時(shí)32分左右，控制室內該罐區固定式可燃氣體檢測報警器全部報警，但報警器長(cháng)期處于靜音狀態(tài)。22時(shí)35分左右，潘彥軍根據現場(chǎng)報告泄漏的情況，報告調度室要求再切換另外的4#罐。

22時(shí)52分左右，潘彥軍用電話(huà)將2#罐發(fā)生泄漏的情況報告給了中間原料罐區工段長(cháng)蔣彥廣，蔣彥廣立即電話(huà)報告車(chē)間副主任汪灰麗，并撥打120、廠(chǎng)內消防隊救援電話(huà)。潘彥軍趕往罐區發(fā)現無(wú)法施救，跑向石腦油改質(zhì)車(chē)間控制室請求救援。石腦油改質(zhì)車(chē)間控制室操作人員在強制給潘彥軍吸氧的同時(shí)，通知調度室，并撥打120、廠(chǎng)內消防隊救援電話(huà)。潘彥軍和調度室的王佩先后到達罐區北側，在罐區踏步附近發(fā)現了中毒的袁野，將其抬出防火堤放在綠化帶上。當看到消防隊員到達罐區附近后，他們二人先后摘下面罩朝消防隊員呼喊，王佩摔倒后爬起來(lái)向東跑，潘彥軍同時(shí)倒在地上。蔣彥廣到達現場(chǎng)試圖關(guān)閉雨水閥未果，后進(jìn)入罐區中毒。

23時(shí)8分左右，一組消防隊員到達儲罐北側后，首先發(fā)現了中毒躺在防火堤外側的潘彥軍，將其抬到了石腦油改質(zhì)控制室西側路邊，之后進(jìn)入罐區發(fā)現了蔣彥廣。23時(shí)23分救護車(chē)將潘彥軍、蔣彥廣送往陽(yáng)信縣人民醫院。另一組消防隊員從罐區南側進(jìn)入后，發(fā)現了5#罐附近的付強、4#罐附近的趙志杰，23時(shí)27分用消防車(chē)將付強、趙志杰送往醫院。上夜班的王忱在幫忙向醫院運送中毒人員時(shí)輕微中毒，楊雪松被工友送往醫院。23時(shí)48分左右，汪灰麗指揮救援人員用扳手關(guān)閉了2#罐倒油線(xiàn)閥門(mén)，各個(gè)罐的漏點(diǎn)逐漸消失。1月2日零時(shí)左右，副總經(jīng)理蘇文利安排現場(chǎng)清理時(shí)，將罐區北側綠化帶上的袁野送往醫院。陽(yáng)信縣人民醫院于1月1日23時(shí)30分宣布潘彥軍死亡，23時(shí)39分宣布付強死亡，1月2日零時(shí)3分宣布趙志杰死亡，零時(shí)38分宣布袁野死亡。蔣彥廣在陽(yáng)信縣人民醫院重癥監護室搶救，1月2日轉至濱州市人民醫院繼續治療；王忱、楊雪松留院觀(guān)察治療，分別于1月2日、10日出院。

直接原因：

儲運車(chē)間中間原料工段在進(jìn)行管線(xiàn)防凍防凝工作時(shí)，將6個(gè)儲罐抽凈管線(xiàn)上的6處法蘭全部拆開(kāi)，事發(fā)時(shí)抽凈管線(xiàn)系統處于敞開(kāi)狀態(tài)。用于儲存延遲焦化、加氫精制不合格油的儲罐已接近高安全液位，加氫精制穩定塔發(fā)生故障后，致使此部分不合格石腦油在無(wú)處存放的情況下而進(jìn)入了中間原料罐區的2#、5#罐。操作人員在進(jìn)行切罐作業(yè)時(shí)，本應開(kāi)啟2#罐出料管線(xiàn)上的閥門(mén)，錯誤開(kāi)啟了該罐倒油線(xiàn)上的閥門(mén)，使高含硫的石腦油（總硫含量為3822ppm）通過(guò)倒油線(xiàn)串入抽凈線(xiàn)，石腦油從抽凈線(xiàn)拆開(kāi)的法蘭處泄漏。泄漏的石腦油中的硫化氫揮發(fā)，致使現場(chǎng)操作人員及車(chē)間后續處置人員硫化氫中毒。

間接(管理)原因：

1.山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全管理混亂。 （1）重大工藝變更管理不到位。儲運車(chē)間在實(shí)施冬季防凍防凝工作時(shí)，拆開(kāi)了中間原料罐區抽凈線(xiàn)上的6處法蘭，但對與此管線(xiàn)法蘭及儲罐相連接的管線(xiàn)閥門(mén)未采取上鎖、掛牌或其他防誤操作的措施；加制氫車(chē)間穩定塔出現異常和停止使用后，進(jìn)入2#、5#罐的石腦油硫含量出現異常偏高，公司負責人、生產(chǎn)管理部門(mén)、相關(guān)車(chē)間均未按規定提升管理防護等級，未采取任何防范措施，沒(méi)有制定預案，沒(méi)有書(shū)面通知相關(guān)崗位管理及操作人員。企業(yè)對重大工藝變更，沒(méi)有進(jìn)行安全風(fēng)險分析，缺乏相應的管理制度。 （2）硫化氫防護的有關(guān)規定執行不到位。儲運車(chē)間中間原料罐區，在高含硫石腦油進(jìn)入儲罐后，未按照《硫化氫防護安全管理規定》的要求，采取加裝有毒氣體報警等安全設施設備；未在可能發(fā)生硫化氫中毒的主要出入口設置危險危害因素告知牌、警示標志；未按不同品種的原料油繪制沿工藝流程的硫化氫分布圖，未及時(shí)制訂相應的崗位操作規程或操作法。 （3）重大危險源管理措施不落實(shí)。儲運車(chē)間中間原料罐區作為重大危險源，未按照《危險化學(xué)品重大危險源監督管理暫行規定》的要求，建立健全安全監測監控體系，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現視頻監控存在不能有效運行的問(wèn)題；罐區部分可燃氣體探測器損壞后未及時(shí)進(jìn)行維護保養，控制室可燃氣體泄漏聲音報警器長(cháng)期處于靜音狀態(tài)；中間原料罐區管線(xiàn)、閥門(mén)噴涂的標志、標示夜間不明顯；夜間照明達不到規范要求；在罐區地面管線(xiàn)上未全部加設人員通行或疏散的過(guò)橋。 （4）應急救援設施管理和事故處置不到位。應急救援防護器材配備不符合車(chē)間、工段實(shí)際，儲運車(chē)間中間原料工段操作室距離罐區遠，固定和便攜式可燃、有毒氣體報警儀、空氣呼吸器等應急救援器材配備嚴重不足；中間原料罐區操作人員在錯誤開(kāi)啟閥門(mén)后，沒(méi)有及時(shí)報警，也沒(méi)有采取相應的防護措施，盲目進(jìn)行搶修作業(yè)；參與現場(chǎng)救援部分員工未佩戴防護用品或不會(huì )正確使用空氣呼吸器等應急救援器材，盲目進(jìn)入事故現場(chǎng)；現事故發(fā)生后，消防人員將救出的傷員放在一起等待醫院救護車(chē)輛時(shí)，未給受傷人員進(jìn)行吸氧搶救；場(chǎng)缺乏有效地統一指揮，不能立即關(guān)閉泄漏閥門(mén)，導致傷亡損失擴大。 （5）安全教育培訓針對性不強。公司和車(chē)間未嚴格組織開(kāi)展全員安全教育，日常培訓沒(méi)有進(jìn)行嚴格考核；未認真開(kāi)展硫化氫毒性、應急處置等相關(guān)知識教育和培訓，員工對硫化氫的危害性認識不足；車(chē)間相關(guān)負責人、安全員對于本崗位安全應急處置職責不清楚；崗位安全操作規程培訓不到位，員工不清楚切罐流程和相應閥門(mén)的開(kāi)啟順序；針對硫化氫中毒開(kāi)展的應急救援演練活動(dòng)不深入，措施針對性差。 （6）安全生產(chǎn)責任制、規章制度和操作規程未嚴格落實(shí)。企業(yè)主要負責人未履行督促、檢查安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患的職責；企業(yè)崗位職責劃分不明確，沒(méi)有逐級將安全生產(chǎn)責任落實(shí)到崗位、員工；相關(guān)安全管理制度和安全操作規程未按規定審核簽發(fā)實(shí)施；《公司值班管理規定》，對節假日領(lǐng)導帶班和值班人員管理規定不符合國務(wù)院的有關(guān)要求，公司、部門(mén)、車(chē)間帶班人員不在生產(chǎn)現場(chǎng)，事故發(fā)生的現場(chǎng)缺少統一指揮協(xié)調。 2.陽(yáng)信縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區經(jīng)濟發(fā)展局履職不力，安全隱患排查治理不深入。 未將安全生產(chǎn)監管工作納入重要工作日程，未履行管行業(yè)必須管安全的職責；未認真開(kāi)展事故隱患排查治理活動(dòng)，僅通過(guò)會(huì )議部署、企業(yè)自查和上級安監部門(mén)檢查替代部門(mén)履職，未對轄區內企業(yè)及事故企業(yè)進(jìn)行監督檢查。 3.陽(yáng)信縣經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規不力。 未認真履行對轄區內生產(chǎn)企業(yè)的安全生產(chǎn)屬地管理責任，未成立安全生產(chǎn)協(xié)調管理機構，未督促指導經(jīng)濟發(fā)展局等部門(mén)集中開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查活動(dòng)，沒(méi)有將轄區危險化學(xué)品從業(yè)單位作為監督檢查的重點(diǎn)；沒(méi)有按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的要求，對事故企業(yè)進(jìn)行安全檢查。 4.陽(yáng)信縣安監局安全監管工作不深入。 陽(yáng)信縣安監局承擔全縣安全生產(chǎn)綜合監督管理責任，負責全縣危險化學(xué)品企業(yè)安全生產(chǎn)準入和監督管理綜合工作。組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查不深入，2013年以來(lái)，按照執法檢查計劃，雖然對山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司開(kāi)展了3次檢查，由于缺乏專(zhuān)業(yè)知識，未發(fā)現企業(yè)安全責任不落實(shí)、安全管理制度、崗位操作規程不健全、教育培訓不深入、應急救援演練及器材配備不足和安全設施維護不當等問(wèn)題。

應急救援：

1月2日零時(shí)左右，公司總經(jīng)理王愛(ài)平、副總經(jīng)理蘇文利及安全管理部門(mén)、生產(chǎn)部門(mén)的有關(guān)負責人先后到達事故現場(chǎng)，立即安排對石腦油改質(zhì)裝置進(jìn)行緊急停車(chē)，關(guān)閉所有與外界連通的地下管溝和人流、物流通道，將泄漏的石腦油全部回收至事故罐。加強火源管控，嚴禁其他車(chē)輛進(jìn)入事故現場(chǎng)。1月2日零時(shí)20分左右總經(jīng)理王愛(ài)平向縣委主要領(lǐng)導電話(huà)報告事故；零時(shí)48分，事故企業(yè)用電話(huà)向陽(yáng)信縣安監局報告了事故情況。企業(yè)董事長(cháng)張忠正率執行董事石秦嶺等有關(guān)人員于1月2日1時(shí)30分左右到達事故現場(chǎng)，組織開(kāi)展事故救援和處置工作。 2014年1月2日1時(shí)40分左右，陽(yáng)信縣安監局電話(huà)向市安監局報告事故。接到事故報告后，市安監局立即報告市政府值班室，并通知市局有關(guān)人員趕赴現場(chǎng)。市安監局分管負責人和有關(guān)科室人員到達事故現場(chǎng)后，詢(xún)問(wèn)有關(guān)情況并指導事故處置和現場(chǎng)清理工作。市政府崔洪剛市長(cháng)、王文祿副市長(cháng)及市安監局、市公安局的主要負責人同志先后到達事故現場(chǎng)，與企業(yè)有關(guān)人員研究善后和事故現場(chǎng)處置工作。市環(huán)保局對事故現場(chǎng)周邊、地下管溝的硫化氫、可燃氣體進(jìn)行全面檢測，防止二次事故和次生災害的發(fā)生。市長(cháng)崔洪剛組織召開(kāi)會(huì )議，部署現場(chǎng)救援處置和事故調查工作，要求從嚴、從快對事故進(jìn)行調查，依法追究有關(guān)人員的責任。王文祿副市長(cháng)帶領(lǐng)有關(guān)人員到醫院看望受傷人員，部署死亡人員及家屬的善后工作。根據省、市領(lǐng)導的指示和省政府安委會(huì )辦公室的督辦通知書(shū)，責成企業(yè)立即組織相關(guān)技術(shù)人員和外聘專(zhuān)家隊伍，制定《山東濱化濱陽(yáng)燃化有限公司停車(chē)方案》，事故單位所有生產(chǎn)裝置按計劃于1月20日全部停產(chǎn)整頓。

防范措施：

（一）進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。企業(yè)要按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》（省政府令第260號）和有關(guān)法律法規的規定，明確和細化本企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)責任落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節、每個(gè)崗位和每名員工，其主要負責人要對落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責任全面負責，要嚴格落實(shí)企業(yè)主要負責人和領(lǐng)導班子成員輪流現場(chǎng)帶班制度。加強全員安全教育培訓，強化“三級教育”培訓的時(shí)效性和針對性，嚴格落實(shí)檢查考核，切實(shí)提高員工專(zhuān)業(yè)操作技能和應急處置能力。政府及其安全監管、行業(yè)主管部門(mén)要引導和督促企業(yè)牢固樹(shù)立“以人為本、安全發(fā)展”理念，切實(shí)讓安全生產(chǎn)成為企業(yè)的自覺(jué)行動(dòng)，認真執行危險化學(xué)品安全生產(chǎn)政策法規，全面加強安全生產(chǎn)管理；要不斷強化安全監管措施、隱患排查治理機制和獎懲機制建設，為企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任提供強有力的政策保障；要綜合運用法律、經(jīng)濟和必要的行政手段，進(jìn)一步推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力。 （二）進(jìn)一步強化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎工作。企業(yè)要按照《國家安全監管總局關(guān)于加強化工過(guò)程安全管理的指導意見(jiàn)》（安監總管三〔2013〕88號）和有關(guān)法規標準的規定，完善自動(dòng)化控制和大型裝置緊急停車(chē)系統，對重要工藝參數進(jìn)行實(shí)時(shí)監控預警，采用在線(xiàn)安全監控、自動(dòng)檢測或人工分析數據等手段，及時(shí)判斷發(fā)生異常工況的根源，分析評估可能產(chǎn)生的后果，制定各種專(zhuān)項應急處置方案，避免因處理不當造成事故。要嚴格按照《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導則》的要求，全員開(kāi)展隱患排查治理活動(dòng)，對不能立即整改的隱患，都要逐條做到治理責任、措施、資金、期限和應急預案“五落實(shí)”。為了防止硫化氫中毒事故的再發(fā)生，要嚴格落實(shí)省安監局《關(guān)于印發(fā)《硫化氫防護安全管理規定》的通知》（魯安監發(fā)[2008]51號）要求，按照《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規定》（國家安監總局令第64號），加強變更管理和風(fēng)險管理。要建立和完善變更管理制度，嚴格工藝變更程序管理，對工藝、設備和其他方面的變更要進(jìn)行風(fēng)險分析，提升管理防護等級，逐級落實(shí)管理責任。建立安全風(fēng)險管理制度，認真實(shí)施作業(yè)風(fēng)險辨識，嚴格控制各類(lèi)安全風(fēng)險。要將“三違”問(wèn)題作為安全事件或者事故進(jìn)行管理，實(shí)行動(dòng)態(tài)監控和預警預報，對易發(fā)生習慣性違章和操作的環(huán)節，實(shí)施加鎖、隔離等防護措施，有效杜絕“三違”行為。要建立重大安全生產(chǎn)事項企業(yè)內部通報、協(xié)調制度，制定相應事故應急處置方案并進(jìn)行演練。要有效運行安全標準化的要求，健全完善安全管理制度和操作規程，強化責任落實(shí)情況的考核。 （三）進(jìn)一步提高應急救援管理水平。企業(yè)要依據國家相關(guān)法律法規和標準要求，進(jìn)一步完善本企業(yè)的應急預案體系，配備應急救援人員和必要的應急救援器材、裝備，針對企業(yè)實(shí)際定期組織各種形式的應急救援演練，根據危害因素分布配備必要的現場(chǎng)救護器材。制定完善事故應急處置方案，定期進(jìn)行泄漏、火災、爆炸、中毒等專(zhuān)項事故應急演練。要始終把人身安全和環(huán)境保護作為事故應急響應的首要任務(wù)，嚴格落實(shí)企業(yè)領(lǐng)導干部在廠(chǎng)區值班、帶班制度，賦予生產(chǎn)現場(chǎng)的帶班人員、班組長(cháng)、生產(chǎn)調度人員在遇到險情時(shí)第一時(shí)間下達停產(chǎn)撤人的直接決策權和指揮權，提高突發(fā)事件初期處置能力，最大程度地減少和避免人員傷亡。 （四）進(jìn)一步加強對重大危險源的安全監管。企業(yè)要加強對涉及“兩重點(diǎn)一重大”（重點(diǎn)監管危險化學(xué)品、危險化工工藝和重大危險源）環(huán)節的管理。要按照《危險化學(xué)品重大危險源監督管理暫行規定》（國家安監總局令第40號），加強對重大危險源運行情況的監測監控，完善泄漏報警聯(lián)鎖切斷、數據遠傳和自動(dòng)（遠程）控制設施，按規定定期對安全設施進(jìn)行檢測檢驗、維護保養，確保完好。要在進(jìn)行風(fēng)險評估的基礎上，排查生產(chǎn)裝置設施的設計缺陷，在所有儲存罐區加設事故罐（應急罐），并提高相應管理等級、完善相關(guān)措施。要加強現場(chǎng)管理，設置符合規范要求的警示標志、標示，夜間照明達到規范要求；在生產(chǎn)裝置、儲罐區設置危險危害因素告知牌和沿工藝流程硫化氫分布圖，罐區地面管線(xiàn)上要全部加設人員通行或疏散的過(guò)橋，加設有毒氣體泄漏報警設施。對泄漏后呈氣態(tài)的易燃、易爆和有毒危險化學(xué)品、大型危險化學(xué)品儲罐區，要加設報警切斷連鎖裝置。加強重大危險源儲罐區的管理，杜絕違規開(kāi)啟雨水閥門(mén)等習慣性違章行為。 （五）認真履行安全生產(chǎn)屬地監管責任。要認真學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話(huà)精神，全面落實(shí)政府屬地監管責任和行業(yè)主管部門(mén)直接監管責任、安全監管部門(mén)綜合監管責任，尤其要全面落實(shí)園區安全生產(chǎn)監管責任。陽(yáng)信縣委、縣政府要建立經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區安全監管機構，明確安全監管職責、足額配備安全監管力量，確保對化工企業(yè)實(shí)施有效監管。針對本地區化工行業(yè)快速發(fā)展的實(shí)際，研究制定相應的發(fā)展指導規劃，提高企業(yè)本質(zhì)安全管理水平。要提高事故預防能力，進(jìn)一步創(chuàng )新方式方法，采取隨機抽查、突擊夜查、明察暗訪(fǎng)、回頭復查、交叉檢查、異地執法等形式開(kāi)展執法檢查，繼續深入開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，徹底排查治理隱患。要加大事故查處和責任追究力度，對發(fā)現的事故隱患且不及時(shí)整改的一律視為事故進(jìn)行責任追究。