事故經(jīng)過(guò)：

2013年12月26日，邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)煤氣精制車(chē)間計劃年前對酸氣管道進(jìn)行保質(zhì)期清洗。車(chē)間主任李書(shū)震打電話(huà)給焦化廠(chǎng)設備室主管科員郭利華，要求近期對酸氣管道進(jìn)行清洗；煤氣精制車(chē)間作業(yè)長(cháng)劉玉軍隨后也以電話(huà)形式通知邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司負責清洗作業(yè)的組長(cháng)李紅星，讓他準備清洗備用酸氣管道。

2014年1月2日上午，邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)組組長(cháng)李紅星派副組長(cháng)王勇和職工王海川、馮士軍、姜全堂等4名員工到邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)清洗現場(chǎng)去拆卸管道、安裝清洗法蘭、連接清洗膠管等工作。自己留在公司裝載清洗用的固體燒堿。9時(shí)左右，李紅星帶130客貨車(chē)將燒堿拉到邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)煤氣精制車(chē)間脫硫裝置區，與馮士軍一道卸車(chē)。9時(shí)30分左右，李紅星到焦化廠(chǎng)操作室找到作業(yè)長(cháng)劉玉軍，對劉玉軍說(shuō)：“燒堿拉來(lái)了,什么時(shí)候開(kāi)始干”。劉玉軍說(shuō)：“這兩天不能干,上級正在進(jìn)行環(huán)保檢查，等上面檢查結束后再通知”，李紅星于是就向脫硫裝置區卸燒堿的方向走去; 8時(shí)30分左右,王勇帶領(lǐng)王海川、馮士軍、姜全堂等3人到達脫硫裝置區內，拆卸擬清洗的備用酸氣管道南端法蘭和三通管道上的盲板，并接上了清洗法蘭短管和膠管，然后讓馮士軍在脫硫裝置區等待李紅星拉來(lái)燒堿后幫助卸車(chē)。9時(shí)左右，王勇帶領(lǐng)王海川、姜全堂到所需要清洗的酸氣管道北端----焦爐煙囪處的兩根酸氣管道旁邊，在邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)未派人指認所需清洗管道的情況下，王勇用手摸了摸其中一個(gè)酸氣管道，就認為是所需要清洗的備用管道（實(shí)際為運行管道），指派王海川與其分別站在兩個(gè)空油桶（高約1.2米）上方拆卸酸氣管道法蘭，并讓姜全堂在下面協(xié)助。9時(shí)50分左右，酸氣管道法蘭被拆開(kāi)，管道中的硫化氫氣體瞬間溢出，造成王勇、王海川2人吸入硫化氫氣體中毒，先后從所站立的空油桶上方跌落地面，站在地面的姜全堂被高濃度的硫化氫氣體嗆的受不了，就用自己棉襖捂住鼻子向脫硫裝置區方向跑去，在路上撥打了120急救電話(huà)。

直接原因：

管道清洗作業(yè)人員錯誤拆卸運行中的酸氣管道法蘭，致使硫化氫氣體外泄，造成作業(yè)人員硫化氫中毒窒息死亡。

間接(管理)原因：

1. 邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司對承包的邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司焦化廠(chǎng)清洗工程項目疏于管理，維檢修制度不落實(shí)，未制定相應的安全管理制度和安全操作規程，對作業(yè)人員的安全教育和現場(chǎng)管理不到位，未給作業(yè)人員配發(fā)足夠的防護用品。 2. 邯鄲市邯鋼集團鋼茂工程技術(shù)有限公司清洗作業(yè)員工安全意識差，在未得到明確指令、未配戴個(gè)人防護用品的情況下擅自進(jìn)行清洗作業(yè)，事故發(fā)生后未采取任何安全措施盲目施救。 3. 邯鋼集團邯寶鋼鐵有限公司安全管理不到位，安全制度不落實(shí)，未設立獨立的安全機構，對隱患排查治理工作不徹底。

應急救援：

事故現場(chǎng)員工姜全堂跑到脫硫裝置區，對剛卸完燒堿的李紅星說(shuō)：“那邊出事了”，李紅星、馮士軍急忙跑向焦爐煙囪處施救，姜全堂去接救護車(chē)。到事故現場(chǎng)后，李紅星、馮士軍就先拖拉王海川至安全區域，在拉王海川過(guò)程中，由于酸氣管道內的硫化氫仍在溢出，李紅星中毒倒地，馮士軍屏住呼吸，跑出大約四五米后也坐在地上。 事故現場(chǎng)附近，站在初冷器頂部的焦化廠(chǎng)鼓冷作業(yè)長(cháng)馬振宇看到這一情況，大聲呼喊正好走到附近的焦化廠(chǎng)煤氣精制車(chē)間主任李書(shū)震，李書(shū)震急忙跑到事故現場(chǎng)，邊對李紅星進(jìn)行施救，邊通知所屬人員關(guān)閉酸氣管道閥門(mén)，防止事故擴大，并向焦化廠(chǎng)主管生產(chǎn)的副廠(chǎng)長(cháng)賈建成報告，賈建成迅速和廠(chǎng)內相關(guān)人員到達現場(chǎng)施救。約20分鐘后，救護車(chē)到達事故現場(chǎng)，王勇、王海川被送往邯鋼集團醫院搶救，李紅星被送往邯鄲市第五醫院治療。王勇、王海川經(jīng)邯鋼醫院搶救無(wú)效，于1月3日4時(shí)死亡，李紅星經(jīng)邯鄲市第五醫院住院治療2日后出院。本次事故共造成2人死亡,1人受傷。

防范措施：

（一）嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任。事故相關(guān)單位要深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責任，加大對職工的安全教育和培訓，強化對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，加強對維檢工作的組織領(lǐng)導，做好作業(yè)現場(chǎng)的組織管理、統籌協(xié)調和安全監管工作，做到防患于未然。 　?。ǘ┲苊芙M織企業(yè)安全生產(chǎn)。事故相關(guān)單位在組織安全生產(chǎn)作業(yè)、特別是對有毒設備、管道和容器作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員必須配戴相應的勞動(dòng)防護用品，作業(yè)前可靠地切斷物料進(jìn)出口，必要時(shí)，可對有毒設備增加取樣口，用于作業(yè)前的取樣檢測，確保作業(yè)安全。 　?。ㄈ┥钊肱挪橹卫硎鹿孰[患。事故相關(guān)單位要建立長(cháng)期的隱患排查治理和監控機制，組織各職能部門(mén)的專(zhuān)業(yè)人員和操作人員定期進(jìn)行隱患排查，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，做到隱患整改的人員、措施、責任、資金、時(shí)限和預案“六到位”，確保事故隱患徹底排查，有效整改。 　?。ㄋ模┣袑?shí)加強外協(xié)員工的管理。發(fā)包單位在承包單位作業(yè)時(shí)，要建立健全作業(yè)審批手續，嚴格杜絕以口頭或電話(huà)聯(lián)系代替書(shū)面審批手續，要對外協(xié)作業(yè)員工做好安全交底和危險告知，進(jìn)行安全確認。在施工或作業(yè)時(shí)，要對外協(xié)作業(yè)人員的安全措施落實(shí)情況進(jìn)行全程監督檢查。