事故經(jīng)過(guò)：

2014年1月9日上午9時(shí)，張衍榮發(fā)現泵操作井中甲硫醇鈉管道堵塞，安排李傳友下到操作井中維修，李傳友下到操作井中后即中毒昏迷，張衍榮立即叫來(lái)工人盛?，F、李金普前來(lái)施救，3人在未采取任何防護措施的情況下，相繼下到操作井內，均中毒昏迷。這時(shí)王正彥趕到現場(chǎng)，阻止了其他人員繼續下去施救，在去除覆蓋在泵操作井上面的彩鋼板，并向泵操作井中強制通風(fēng)后，先后救出4人，并送至醫院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效，李傳友、張衍榮、盛?，F、李金普4人死亡。李明蓮、馮遵其2人輕度中毒，經(jīng)當地醫院處理后于當日康復出院。死亡及中毒人員均來(lái)自山東省。

直接原因：

作業(yè)人員違規進(jìn)入泵操作井對其中的甲硫醇鈉管道進(jìn)行檢修，吸入含硫有毒氣體（硫化氫、甲硫醇等）中毒，后因現場(chǎng)組織施救不當造成事故擴大。是造成該起事故的直接原因。

間接(管理)原因：

1.王正彥和張衍榮無(wú)視國家法律法規，在未經(jīng)任何行政審批，未建立安全生產(chǎn)管理體系，未制定安全生產(chǎn)管理制度，無(wú)安全管理人員，未對從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓，未設置必要的安全設施，生產(chǎn)系統不具備基本的安全生產(chǎn)條件的情況下，非法組織建設、生產(chǎn)。 2.康達公司違反國家法律法規，在明知王正彥和張衍榮沒(méi)有資質(zhì)、不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，為非法建設、生產(chǎn)提供幫助，為其提供生產(chǎn)場(chǎng)地，幫助其應付政府部門(mén)檢查、掩蓋非法活動(dòng)，客觀(guān)上促成了非法建設、生產(chǎn)。 3.監管不到位。魏崗鎮政府、譙城區安全監管局、譙城區人民政府、亳州市安全監管局沒(méi)有按照全國安全生產(chǎn)大檢查的要求，對轄區內危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行深入細致檢查；打擊非法生產(chǎn)責任落實(shí)不到位，對轄區內非法建設、生產(chǎn)查處不力。

應急救援：

事故發(fā)生后，省政府高度重視，楊振超副省長(cháng)當即批示：“亳州市政府抓緊搶救中毒人員，妥善處理死亡人員，責令工廠(chǎng)停產(chǎn)整頓。安委辦要將此通報全省，舉一反三，強化督查。嚴格按安全標準組織生產(chǎn)、杜絕此類(lèi)事故再次發(fā)生。” 亳州市、譙城區相關(guān)負責人第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)指揮搶險救援，全力組織對傷員的救治；亳州市安全監管局依法暫扣康達公司安全生產(chǎn)許可證，并責令其立即停產(chǎn)。亳州市政府于事故發(fā)生當日下午召開(kāi)安全生產(chǎn)緊急會(huì )議，全面布置安全生產(chǎn)大檢查工作。省政府安委會(huì )辦公室將事故通報全省，并提出相關(guān)要求，嚴防類(lèi)似事故發(fā)生。當日，省安全監管局立即指派省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院到事故現場(chǎng)檢測事故場(chǎng)所物料成分；有關(guān)負責同志帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴事故現場(chǎng)，指導事故應急處置工作。

防范措施：

（一）深入開(kāi)展安全生產(chǎn)領(lǐng)域的“打非治違”。亳州市人民政府要深刻吸取“1.9”事故教訓，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)領(lǐng)域“打非治違”行動(dòng)。要制定危險化學(xué)品“打非治違”的專(zhuān)項工作方案，細化明確政府部門(mén)“打非治違”工作職責，強化基層政府“打非”責任，嚴厲打擊危險化學(xué)品非法生產(chǎn)、建設行為，扎實(shí)有效開(kāi)展隱患排查治理，切實(shí)防范危險化學(xué)品生產(chǎn)安全生產(chǎn)事故。 （二）進(jìn)一步加大安全監管力度。亳州市人民政府要強化對危險化學(xué)品安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導。安全監管部門(mén)、負有危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監管職責的有關(guān)部門(mén)和工業(yè)管理部門(mén)要按職責分工，監督指導企業(yè)建立和不斷完善安全生產(chǎn)長(cháng)效機制。要監督指導企業(yè)主要負責人切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)職責、建立和不斷完善并嚴格履行全員安全生產(chǎn)責任制、建立和不斷完善并嚴格執行各項安全生產(chǎn)規章制度、建立安全生產(chǎn)投入保障機制、強化隱患排查治理、加強安全教育與培訓、加強重大危險源監控和應急工作，推動(dòng)企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任。 （三）強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí)。從事危險危險化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的企業(yè)（單位）應依法設立，并依法取得安全生產(chǎn)許可，相關(guān)建設項目須嚴格履行安全設施“三同時(shí)”手續。嚴禁非法出租場(chǎng)地，相關(guān)危險作業(yè)應嚴格按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位作業(yè)安全規范》（AQ3021-3028）-2008的規定要求實(shí)施。 （四）嚴格危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可制度。各級安全監管部門(mén)要嚴把危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證申請、延期和變更審查關(guān)，對不符合有關(guān)安全標準、安全保障能力差、危及安全生產(chǎn)等落后的危險化學(xué)品企業(yè)予以強制淘汰。嚴格執行《危險化學(xué)品建設項目安全監督管理辦法》，對新建、改建、擴建危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存裝置和設施項目，進(jìn)行建設項目安全條件審查、安全設施設計的審查、試生產(chǎn)方案備案和竣工驗收。 （五）進(jìn)一步提升危險化學(xué)品監管工作水平。要進(jìn)一步加強危險化學(xué)品安全監管隊伍建設，配強危險化學(xué)品安全監管人員，強化監管人員的責任心，強化監督管理人員的業(yè)務(wù)培訓，不斷提升危險化學(xué)品監管工作水平。 （六）亳州市人民政府要及時(shí)組織對剩余、殘余化工物料進(jìn)行無(wú)害化處置，并確保處置安全；要拆除廠(chǎng)區內各生產(chǎn)化工物料的管線(xiàn)連接，拆除或封存生產(chǎn)設施設備。