事故經(jīng)過(guò)：

1月10日晚，為準備實(shí)施井下電纜鋪設作業(yè)，王××組織了社會(huì )人員共計41人（含王××，下同）。1月11日華鑫公司安排本單位施工人員共計18人，與王××組織的41名施工人員共同實(shí)施電纜鋪設作業(yè)，其中井下作業(yè)人員共計31人。

6點(diǎn)40分至7點(diǎn)，華鑫公司人員對2號井進(jìn)行了機械通風(fēng)，對3號井進(jìn)行了有毒有害氣體檢測。檢測氣體內容為硫化氫、一氧化碳、甲烷和氧氣含量情況，檢測結果未顯示異常。

7點(diǎn)至9點(diǎn)50分，施工人員完成了從3號井向2號井第一根電纜的鋪設，第二根電纜即將完成。9點(diǎn)50分，井下人員反映太冷，華鑫公司人員關(guān)閉了2號井口風(fēng)機。9點(diǎn)50分至10點(diǎn)10分，3號井到2號井之間先后有7人暈倒在水中，其中距離2號井20米左右有1人、距離2號井80米左右有5人、距離3號井90米左右有1人。10點(diǎn)18分，華鑫公司人員重啟了2號井口風(fēng)機。

直接原因：

結合事故現場(chǎng)調查取證情況、專(zhuān)業(yè)機構檢測結果、專(zhuān)家論證結論和尸檢結果，確定事故的直接原因為：違規施工、違章指揮、冒險作業(yè)，導致施工人員急性混合性氣體中毒溺水死亡。 經(jīng)現場(chǎng)檢測，電力管溝污水和空氣中含有乙醇、乙酸、乙醛、丙酮等多種化學(xué)物質(zhì)，專(zhuān)家根據檢測報告進(jìn)行分析論證，結論為：一是管溝內有毒有害氣體來(lái)自于溝內污水；二是如果人員短期內大量吸入上述物質(zhì)，可出現中樞神經(jīng)系統抑制作用和呼吸系統損害作用。三是此事件造成的人員傷害為急性混合性氣體中毒，淹溺是死亡的協(xié)同因素。

間接(管理)原因：

1.華鑫公司施工現場(chǎng)安全管理缺失。未向電力管溝運行管理部門(mén)辦理相關(guān)審批手續擅自進(jìn)入施工；在發(fā)現管溝內存在明顯的刺鼻刺眼的酸臭氣味情況下，違章指揮施工人員冒險下井作業(yè)；將井下鋪設電纜工程交給王××個(gè)人，未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓和安全技術(shù)交底；公司安全管理混亂，各部門(mén)安全生產(chǎn)責任不清。 2.華電水電公司對其下屬公司安全管理監督檢查制度缺乏，對下屬公司安全管理不到位；對下屬公司工程項目安全檢查不到位，未能發(fā)現下屬公司在項目施工過(guò)程中違法違規行為。 此外，華商管道公司未按規定及時(shí)對電力管溝進(jìn)行內部巡視，未發(fā)現管溝內存積大量污水的安全隱患。在發(fā)現有人在對事故發(fā)生地段的電力管溝進(jìn)行抽水的情況下，但未及時(shí)采取防止人員進(jìn)入電力管溝施工的有效措施。

應急救援：

10點(diǎn)13分至10點(diǎn)30分，暈倒的7人均由其他現場(chǎng)作業(yè)人員救出并由120急救車(chē)送醫院搶救。事故中，有4人經(jīng)搶救無(wú)效當場(chǎng)死亡，1人于12日下午死亡（死亡人員名單見(jiàn)附件），2人于數日后康復。另有11人出現明顯不適癥狀，于11日住院檢查、治療，于14日晚出院。 經(jīng)昌平區公安司法鑒定中心5人死亡的鑒定意見(jiàn)為：吸入有毒有害氣體中毒后倒入水中溺水死亡。

防范措施：

（一）華鑫公司，應當建立、完善安全生產(chǎn)責任制，明確各部門(mén)具體負責人和崗位職責，責任落實(shí)到具體部門(mén)、崗位和具體人；建立有限空間作業(yè)安全管理制度、審批程序和操作規程，安全隱患排查管理制度，項目安全管理制度等相關(guān)安全管理制度，并確保各項制度有效的落實(shí)；對所有的施工項目開(kāi)展全面的安全隱患排查，及時(shí)消除安全隱患；加強對施工項目的安全管理，杜絕未辦理相關(guān)許可手續進(jìn)行施工的情況發(fā)生；加強對施工現場(chǎng)的管理，加強對施工人員的安全培訓和安全技術(shù)交底檢查，杜絕“三違”作業(yè)；采取切實(shí)的安全管理措施落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。 （二）華電水電公司，應當加強對下級單位安全生產(chǎn)的管理，建立有限空間作業(yè)安全管理制度，并監督下級單位貫徹執行；建立對下屬公司安全生產(chǎn)工作監督檢查制度，加強對下級單位的安全生產(chǎn)管理情況的監督檢查；加強對下級單位施工項目的安全管理，加強對施工現場(chǎng)的監督檢查力度，及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患。 （三）華商管道公司，應當完善電纜通道巡視制度，按照標準規定的周期進(jìn)行地面及地下巡視，并督促、監督各部門(mén)和班組貫徹落實(shí)，及時(shí)發(fā)現并消除各類(lèi)事故隱患。 （四）昌平區政府，要責成相關(guān)部門(mén)對轄區內所有化工、醫藥、食品加工等排污企業(yè)情況進(jìn)行一次全面排查，重點(diǎn)排查廢水排放量、廢水排放去向等情況；對群眾環(huán)保投訴、舉報的信息要及時(shí)核實(shí)與處理；加強對地下市政管線(xiàn)的巡查和維護，及時(shí)發(fā)現與處理地下管線(xiàn)泄漏情況。