事故經(jīng)過(guò)：

通化化工股份有限公司在正常生產(chǎn)期間，生產(chǎn)車(chē)間作業(yè)班組按甲乙丙丁排序，采用四班三倒作業(yè)工作制。甲醇合成車(chē)間（系統）每班10人，人員設置情況：4個(gè)工段，每個(gè)工段設置1名主操作工、1名副操作工，車(chē)間設置冰機操作員1名、分析工1名。事故發(fā)生時(shí)，屬于甲醇合成車(chē)間丁班（當日作業(yè)區間為：8：00—16:00）在崗操作期間。

當日丁班甲醇崗位魯忠仁和楊鈞婷（8：00）接班后，經(jīng)車(chē)間化驗員劉桂玲化驗分析稀醇濃度為43.8%，魯忠仁進(jìn)行了放醇作業(yè)，大約20分鐘左右稀醇罐液位放到規定位置，關(guān)閉去精醇閥門(mén)，對稀醇罐進(jìn)行補液，操作完成后，進(jìn)入正常循環(huán)。10點(diǎn)時(shí)化驗分析稀醇濃度為21.7%，不用放醇。12點(diǎn)時(shí)，稀醇濃度經(jīng)化驗達到了40.5%，魯忠仁按操作程序進(jìn)行了20分鐘左右的放醇和補液工作。14點(diǎn)時(shí)化驗分析稀醇濃度為20.3%，不用放醇。下午甲醇崗位主操工魯忠仁臨時(shí)有事請假，經(jīng)車(chē)間主任批準后，由姜興有（甲班主操工）替班。13點(diǎn)41分在車(chē)間段長(cháng)李景和的安排下，魯忠仁和銅洗崗位的張永才離崗去公司倉庫領(lǐng)料，13點(diǎn)58分返回車(chē)間。姜興有13點(diǎn)49進(jìn)入公司大門(mén)，13點(diǎn)53分到達車(chē)間門(mén)口。大約14時(shí)05分，接替魯忠仁的姜興有來(lái)到甲醇操作室，此時(shí)副操工楊鈞婷在本操作室監視電腦數據。大約過(guò)了十多分鐘，兩人聽(tīng)見(jiàn)甲醇水洗供水泵房有冒氣聲音，主操工姜興有立即向供水泵房跑去，副操工楊鈞婷以為是閃蒸槽上方放空閥響聲，通過(guò)查看電腦數據，確認閃蒸槽壓力正常后，也向供水泵房方向跑去，在跑到車(chē)間門(mén)口時(shí)，想到“副線(xiàn)”（輸送冷空氣的調節閥）沒(méi)關(guān)，就返回操作室，在剛要關(guān)“副線(xiàn)”的一瞬間，供水泵房?jì)劝l(fā)生爆炸（爆炸后，經(jīng)專(zhuān)家現場(chǎng)勘查，稀醇罐頂蓋崩開(kāi)的同時(shí)稀醇回流管在罐頂焊口處發(fā)生斷裂，在排除了電氣引爆的情況下，對爆點(diǎn)進(jìn)行分析，確定是高壓氣體與鋼件觸碰靜電引起爆炸）。銅洗崗位主操作工張永才（距甲醇崗位約50米）聽(tīng)到有冒氣聲音后，立即往供水泵房方向跑去。同時(shí)，在電氣維修車(chē)間進(jìn)行安全檢查的孫勝寶、滕宏飛，在調度室開(kāi)會(huì )的王迎春、林學(xué)偉、王崇貴、楊慧、陳本茂、徐秀寶等人都聽(tīng)到了甲醇水洗泵房有冒氣聲音，分別跑向甲醇水洗供水泵房查看，剛到泵房外面發(fā)生爆炸。

直接原因：

當班崗位操作工魯忠仁在12時(shí)排液結束后，未能關(guān)嚴精醇外送閥門(mén)，且回流管閥門(mén)開(kāi)度過(guò)大，在進(jìn)入凈醇塔的稀醇液流量不變，排出稀醇液流量加大的情況下，進(jìn)、出凈醇塔的工作介質(zhì)下降至控制線(xiàn)以下，導致凈醇塔內稀醇液低位運行。替班操作工姜興有接班后沒(méi)有對現場(chǎng)進(jìn)行巡視，未發(fā)現凈醇塔底部稀醇液位低于300㎜控制線(xiàn)，直至凈醇塔內液體排空，導致高壓工藝氣體回流到稀醇罐，高壓氣體造成常壓設備稀醇罐罐頂破裂，并造成回流管線(xiàn)斷裂，致使大量可燃混合氣體（以H2為主，H2爆炸極限為4.1-75%）迅速充滿(mǎn)供水泵房，并達到爆炸極限，由于高壓工藝氣體釋放時(shí)與回流管管口磨擦產(chǎn)生靜電，引燃混合氣體發(fā)生爆炸。

間接(管理)原因：

1、通化化工股份有限公司安全意識淡薄，安全管理不到位。 （1）對長(cháng)期存在的安全隱患未進(jìn)行徹底整改。1995年企業(yè)改造時(shí)將凈醇塔液位計安裝在塔底部出液管線(xiàn)上，造成去精醇閥門(mén)打開(kāi)時(shí)，無(wú)法正確顯示凈醇塔液位，造成補液、排液時(shí)液位都不準確，且自動(dòng)控制閥自設備運行使用后一直未投入使用，無(wú)法實(shí)現液位與閥門(mén)的聯(lián)鎖控制和液位報警。雖然企業(yè)制定了相應操作規程，但未從根本上消除安全隱患。 （2）對交接（替）班和巡視制度落實(shí)不到位。在實(shí)際執行中，崗位操作人員未認真執行公司制定的交接（替）班和巡視制度，未做到不交接（替）班不準接班，接班后必須進(jìn)行現場(chǎng)巡視的規定。 （3）對水洗崗位操作規程未認真執行和落實(shí)，崗位操作人員對公司制定的水洗崗位操作規程落實(shí)不到位。 （4）企業(yè)相關(guān)人員安全意識淡薄，曾發(fā)生過(guò)竄氣現象，只是未引發(fā)事故，未引起企業(yè)重視，未采取有效措施對存在的隱患進(jìn)行整改。 2、二密鎮政府屬地監管責任落的不實(shí)。 二密鎮政府對轄區內工礦商貿企業(yè)負有屬地監管職責，在對轄區內通化化工股份有限公司監管過(guò)程中，責任落的不實(shí)，雖然進(jìn)行了安全檢查，但檢查后沒(méi)有文字記載。 3、相關(guān)部門(mén)對企業(yè)主體責任落實(shí)監督不夠。 相關(guān)部門(mén)在對企業(yè)監督檢查中，存在著(zhù)現場(chǎng)檢查記錄不規范，檢查內容不詳實(shí)、不細致等問(wèn)題。

應急救援：

事故發(fā)生后，企業(yè)緊急啟動(dòng)一級應急預案，全廠(chǎng)各車(chē)間緊急停車(chē)，立即疏散人員，將受傷的王迎春、孫勝寶、徐秀寶、楊慧、林學(xué)偉、王崇貴等6名職工送至市人民醫院進(jìn)行搶救。14點(diǎn)40分，核對出勤，發(fā)現有2人失蹤。接到事故報告后，通化縣領(lǐng)導和縣相關(guān)部門(mén)負責人到達事故現場(chǎng)，立即啟動(dòng)通化縣生產(chǎn)安全事故應急救援預案，縣消防大隊和公安干警參與救援工作，先后調用3臺吊車(chē)參與倒塌供水泵房的清理工作。省市領(lǐng)導和相關(guān)專(zhuān)家先后到達事故現場(chǎng)指揮搶險救援。1月19日2時(shí)50分、9時(shí)55分，分別搜尋出張永才、姜興有等2名失蹤人員遺體。1月22日2點(diǎn)41分，重傷人員王迎春經(jīng)全力搶救醫治無(wú)效死亡。截止2月25日，3名遇難人員善后賠償工作全部結束，遺體全部火化。

防范措施：

（一）牢固樹(shù)立和落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，堅守安全生產(chǎn)紅線(xiàn)。 1、通化化工股份有限公司要深刻吸取沉痛的事故教訓，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)。公司要聘請有資質(zhì)的中介機構或專(zhuān)家對所有在用設備、安全附件進(jìn)行一次全面徹底的安全大檢查，認真細致的排查，全面徹底整改安全隱患，不符合安全條件，不準投入生產(chǎn)和運行；要對照工業(yè)和信息化部《部分工業(yè)行業(yè)淘汰落后生產(chǎn)工藝裝備和產(chǎn)品指導目錄》，公司要對不符合化工安全標準的工藝和在用設備予以淘汰；公司要在規定時(shí)限內達到安全生產(chǎn)標準化標準。 2、按照《通化市安監局轉發(fā)省安監局關(guān)于開(kāi)展危險化學(xué)品生產(chǎn)儲存裝置自動(dòng)化改造和設計診斷工作檢查的通知》（通安監管〔2014〕18號）要求，認真開(kāi)展生產(chǎn)儲存裝置自動(dòng)化改造和設計診斷工作，請具備相應資質(zhì)的單位正確安裝儀表、緊急停車(chē)控制裝置和泄漏監測報警裝置，達到自動(dòng)化控制要求。公司對在用防爆設施進(jìn)行全面檢查，確保在用設備達到防爆標準要求。要依法和自覺(jué)接受質(zhì)監部門(mén)對公司在用特種設備的安全監督檢查，確保符合特種設備規范標準要求。 （二）切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步強化企業(yè)內部的安全管控。 公司要進(jìn)一步完善各項安全生產(chǎn)規章制度、崗位操作規程和相關(guān)部位的應急救援預案，加強對崗位操作人員的安全培訓教育，讓每位操作人員都能熟練掌握本崗位的操作技能和事故應急處置能力。 （三）大力推動(dòng)化工行業(yè)科技進(jìn)步，提高企業(yè)本質(zhì)安全水平。 公司要加大安全投入，推進(jìn)安全技術(shù)進(jìn)步，積極采用自動(dòng)化、信息化技術(shù)，改造傳統的生產(chǎn)方式和管理模式，加快現有化工生產(chǎn)工藝、裝置的升級換代，減少在線(xiàn)人員，提升化工行業(yè)危險生產(chǎn)工藝安全技術(shù)水平，逐步實(shí)現遠程遙控、人機隔離操作，提高生產(chǎn)線(xiàn)安全監控自動(dòng)化、信息化水平，用好視頻監控系統，真正做到在線(xiàn)監控，發(fā)揮安全管控作用，真正實(shí)現安全生產(chǎn)自動(dòng)化管理。 （四）切實(shí)落實(shí)政府及有關(guān)部門(mén)的安全監管責任，全面加強對化工行業(yè)的安全監管。 通化縣和二密鎮人民政府及各級化工行業(yè)主管部門(mén)、安全監管部門(mén)要落實(shí)安全生產(chǎn)行政首長(cháng)負責制和其他領(lǐng)導“一崗雙責”制，落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)直接監管、安全監管部門(mén)綜合監管、地方政府屬地監管責任，切實(shí)加強組織領(lǐng)導，做到全面履職、黨政同責、一崗雙責、齊抓共管。要采取有力措施，強化行業(yè)安全監管工作。要按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設必須管安全和“誰(shuí)主管、誰(shuí)負責”、“誰(shuí)許可、誰(shuí)負責”、“誰(shuí)發(fā)證、誰(shuí)負責”的原則，切實(shí)履行好對化工企業(yè)安全生產(chǎn)的監督管理責任。加強部門(mén)協(xié)調聯(lián)動(dòng)、嚴格現場(chǎng)行政執法、強化日常監督檢查、防止出現監管漏洞，實(shí)現對化工生產(chǎn)、儲存、經(jīng)營(yíng)、運輸等過(guò)程的動(dòng)態(tài)監管。 （五）公司要嚴格按規定的程序和標準組織、落實(shí)事故防范和整改措施。 通化縣安監局負責監督企業(yè)落實(shí)事故防范和整改措施，并將整改落實(shí)完成情況，書(shū)面報通化市安全生產(chǎn)監督管理局。