事故經(jīng)過(guò)：

2014年1月22日14:00左右，西材公司鍛造二分廠(chǎng)在使用煤氣加熱爐（煤氣流量1500立方米/小時(shí)）對工件凸輪軸進(jìn)行加熱時(shí)，當工件加熱到約1000℃時(shí)，溫度上升較平時(shí)慢，火苗不穩定。二組組長(cháng)張備荒將情況報告了分廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)劉勝利，兩人認為煤氣輸送管道中積水影響到煤氣輸送不足，造成爐膛火苗不穩。經(jīng)檢查車(chē)間內部煤氣管道排水管沒(méi)有積水，隨即兩人約顧國旗（顧國旗稍后來(lái)到出事地點(diǎn)）前往廠(chǎng)房外東南角煤氣輸送管道檢修地坑內進(jìn)行排水檢修。由于排水閥門(mén)較死，兩人用活扳手拆掉閥門(mén)手輪后，打開(kāi)閥門(mén)排水（一般排水過(guò)程需要10至20分鐘），當排水管道積水未排完時(shí)，兩人隨即離開(kāi)排水地坑，前往車(chē)間觀(guān)察煤氣供應和爐溫。當積水基本排完后，煤氣從排水管泄出造成地坑內煤氣積累。經(jīng)過(guò)20分鐘左右，張備荒從車(chē)間來(lái)到排水地坑旁，在進(jìn)入地坑內關(guān)閉閥門(mén)的過(guò)程中因吸入煤氣中毒跌落坑底，劉勝利見(jiàn)狀進(jìn)入坑內施救，施救過(guò)程中劉勝利也中毒跌落坑底，顧國旗見(jiàn)狀跑回車(chē)間喊來(lái)員工千某、俞某、高某等多人共同進(jìn)行救援（約15時(shí)整）。顧國旗在進(jìn)入地坑施救過(guò)程中也中毒跌落坑底。在救援過(guò)程中高聯(lián)科撥打了120及110電話(huà)，通知408廠(chǎng)切斷煤氣供應，并報告了西材公司總經(jīng)理（約15時(shí)15分），回車(chē)間喊來(lái)更多員工幫忙，先后將張備荒、劉勝利、顧國旗等三人救出地坑，進(jìn)行了人工呼吸等急救，并將這三人及其他出現中毒癥狀和身體不適的人員用隨后趕來(lái)的救護車(chē)和其它車(chē)輛送往408醫院和興平市人民醫院進(jìn)行救治。張備荒、劉勝利、顧國旗3人搶救無(wú)效相繼死亡。

事故發(fā)生后，西材公司組成了應急領(lǐng)導小組，在408職工醫院召開(kāi)了緊急會(huì )議，對救治傷員、善后處置、配合政府事故調查等工作進(jìn)行安排。同時(shí)向十二所、西船公司、中船集團公司及興平市安監局和興平市政府等相關(guān)單位報告了事故情況。

接到事故報告后，劉印生副市長(cháng)帶領(lǐng)市級相關(guān)部門(mén)負責人第一時(shí)間趕到事故現場(chǎng)指導事故救援，省長(cháng)婁勤儉、市委書(shū)記姜鋒、市長(cháng)衛華等省市領(lǐng)導分別作出指示，要求全力救治傷員、妥善處置善后、嚴肅查處事故。

直接原因：

作業(yè)人員忽視安全，使用有缺陷的排水作業(yè)工具，地坑排水作業(yè)安全操作規程未落實(shí)，嚴重違規操作，冒險進(jìn)入排水地坑進(jìn)行排放焦油、排水作業(yè)。地坑排水作業(yè)人員未堅守崗位，隨意離開(kāi)排水現場(chǎng)。排水作業(yè)前和施救時(shí)未進(jìn)行作業(yè)現場(chǎng)有毒有害氣體濃度檢測，施救人員應急救援知識欠缺。有害氣體聚集，作業(yè)場(chǎng)所狹窄，作業(yè)場(chǎng)地環(huán)境不良，通風(fēng)不良。是“1·22”煤氣中毒事故發(fā)現的直接原因。 事故救援混亂，救援現場(chǎng)無(wú)人指揮，應急救援措施不當。當發(fā)現一人煤氣中毒后，施救人員一哄而上，在未佩戴自給式空氣呼吸器或隔絕式呼吸器的情況下冒險進(jìn)入地坑進(jìn)行救援，導致施救中毒，造成傷亡擴大，是“1·22”煤氣中毒事故傷亡擴大的直接原因。

間接(管理)原因：

西安船舶材料成型有限公司安全管理松懈，安全管理責任和安全管理制度落實(shí)嚴重不到位，未制定有限空間作業(yè)安全責任制度、審批制度、現場(chǎng)安全管理制度、有毒有害物質(zhì)檢測作業(yè)管理制度、應急管理制度。制定的煤氣管道檢修排水作業(yè)操作規程不完善，缺乏針對性和操作性，未安排專(zhuān)門(mén)的檢修排水作業(yè)人員，臨時(shí)排水作業(yè)既沒(méi)有按照設備管道檢修安全管理制度的要求辦理進(jìn)入有限空間作業(yè)許可證，也沒(méi)有采取必要的安全防護措施。煤氣管道排凝結水地坑井建設有一定缺陷，有限空間（排水地坑）作業(yè)，勞動(dòng)組織不合理。對現場(chǎng)缺乏有效的監督檢查，日常安全檢查流于形式。作業(yè)人員培訓教育不夠，安全知識欠缺，安全意識淡漠。組織制定的應急預案缺乏針對性和操作性，未按規定組織應急演練。煤氣供應建設工程未執行建設項目安全設施“三同時(shí)”制度，既未編制安全條件論證報告，也沒(méi)有聘請有資質(zhì)的單位編制安全設施設計（安全專(zhuān)篇），從事施工單位也無(wú)相應的安全資質(zhì)，項目建設施工后也未進(jìn)行安全設施竣工驗收。未及時(shí)按照有關(guān)法律法規申請新建廠(chǎng)房安全設施“三同時(shí)”竣工驗收，違規組織生產(chǎn)?，F場(chǎng)缺乏安全警示標志、職業(yè)危害告知標識。

防范措施：

（一）強化“紅線(xiàn)”意識，落實(shí)主體責任。西材公司要深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的系列講話(huà)精神，進(jìn)一步強化“紅線(xiàn)”意識，按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規的要求，嚴格全面落實(shí)企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)責任和企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全管理機構和安全責任體系，保證安全生產(chǎn)投入，加強安全教育培訓，加強現場(chǎng)安全管理，完善事故應急預案，定期組織應急演練，認真徹底排查和治理事故隱患，盡快完成建設項目安全設施“三同時(shí)”竣工驗收工作，全面提高企業(yè)的本質(zhì)安全水平，努力增強企業(yè)的安全保障能力，堅決防止生產(chǎn)安全事故發(fā)生。 （二）落實(shí)政府管理職責，強化安全監管。興平市人民政府及興平市安全生產(chǎn)監督管理局要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責”、“一崗雙責”的要求，以及“誰(shuí)主管誰(shuí)負責”、“誰(shuí)發(fā)證誰(shuí)負責”、“誰(shuí)執法誰(shuí)負責”的原則，認真履行安全監管職責，切實(shí)加強對在建項目的安全監管，突出做好建設項目安全設施“三同時(shí)”落實(shí)工作，及時(shí)積極組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，全面落實(shí)各項安全防范措施，要把隱患排查治理作為日常監管的重要工作，切實(shí)抓嚴、抓細、抓實(shí)，督促企業(yè)嚴格全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，以更加務(wù)實(shí)的作風(fēng)、更加嚴格的措施，積極防范同類(lèi)事故發(fā)生。 （三）深刻吸取事故教訓，扎實(shí)做好各項安全生產(chǎn)工作。全市各級各部門(mén)各單位要認真學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記 “一廠(chǎng)出事故、萬(wàn)廠(chǎng)受教育，一地有隱患、全國受警示”指示要求，深刻吸取西材公司“1·22”中毒較大事故慘痛教訓，痛定思痛、痛下決心、舉一反三，下大力氣加強安全生產(chǎn)各項工作。強化責任、強化監督，嚴格管理、嚴格執法，全面夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)和政府安全生產(chǎn)監管基礎，堅決防止各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保全市安全生產(chǎn)形勢穩定好轉。