事故經(jīng)過(guò)：

2014年1月27日19:00左右，王某某指派舒某某、洪某某等6名清艙工人進(jìn)入“橡樹(shù)”輪燃油艙進(jìn)行清艙作業(yè)。22:00左右，6名清艙工人出艙下船休息。因吳某某要求連夜趕工，王某某通知舒某某等6人回燃油艙繼續作業(yè)。24:00左右，除舒某某等6人外，增加了嚴某某、王某某B、王某某C、王某某等共10人下艙繼續作業(yè)。28日凌晨1:00左右，王某某離艙未再返回。7:20左右，在清艙作業(yè)的燃油艙內發(fā)生爆燃，王某某C在甲板上，8名清艙工人除張某某在艙內第一層見(jiàn)濃煙上竄逃出外，其余7人被困艙內。

直接原因：

可燃氣體在燃油艙室內集聚、濃度超標，遇到點(diǎn)火源發(fā)生爆燃。 可燃氣體主要由作為清洗劑的柴油揮發(fā)氣體與空氣混合而成；點(diǎn)火源，不排除化纖衣物引起的靜電放電火花，打火機、香煙引起的明火，以及非防爆型頭燈、手機引起的電氣火花等可能；起爆點(diǎn)位于艙室第三層。

間接(管理)原因：

（1）違反清艙作業(yè)工序要求，燃油艙清艙作業(yè)未進(jìn)行測氧測爆和保持有效通風(fēng)。1月27日晚，清艙工人下燃油艙清艙前，機械通風(fēng)已停止。至事故發(fā)生，艙內未機械通風(fēng)。燃油艙清艙作業(yè)過(guò)程中，海舟公司和鼎佳公司一直未對燃油艙進(jìn)行測氧測爆。 （2）未按規定配發(fā)勞動(dòng)防護用品。配發(fā)并使用防靜電工作服等勞保用品是有限空間作業(yè)的基本要求，但鼎佳公司既不配發(fā)更不要求作業(yè)人員使用這些勞動(dòng)防護用品，埋下了嚴重的事故隱患。 （3）清艙作業(yè)工具不符合安全要求。事故現場(chǎng)勘查發(fā)現的非防爆頭燈、鐵質(zhì)鏟刀和鐵質(zhì)畚斗等，都明顯違反了有限空間危險作業(yè)對工具使用的相關(guān)規定。 （4）清艙作業(yè)現場(chǎng)管理不到位。海舟、鼎佳公司管理者未嚴格履行崗位工作職責，忽視對清艙作業(yè)現場(chǎng)管理和檢查。殘留分布在事發(fā)各個(gè)部位的手機、打火機、香煙等有限空間作業(yè)違禁物品證據，加上對相關(guān)人員的詢(xún)問(wèn)取證，證實(shí)管理者對清艙作業(yè)人員進(jìn)入燃油艙未作任何檢查；安全檢查人員未發(fā)現并制止未經(jīng)測氧測爆和夜間作業(yè)審批等違規行為，說(shuō)明現場(chǎng)安全管理形同虛設。 （5）清艙工人安全教育培訓不到位。海舟公司未組織開(kāi)展清艙工人安全教育和培訓，鼎佳公司對臨時(shí)招募的清艙工人也未進(jìn)行崗前安全教育，導致清艙工人未經(jīng)安全教育培訓直接上崗作業(yè)。 （6）趕工期、超強度進(jìn)行“橡樹(shù)”輪清艙作業(yè)。海舟公司催促鼎佳公司加快工作進(jìn)度，鼎佳公司強令工人超強度整夜清艙作業(yè)。李某某等人27日下午清潔4號壓載水艙，當晚19:00至22:00清潔燃油艙。22:00后原本安排休息的，但為了趕在28日動(dòng)火作業(yè)，鼎佳公司強令工人超強度整夜清艙作業(yè)。

應急救援：

事故發(fā)生后，海舟公司立即組織搶救，啟用公司消防車(chē)，連同船上消防系統往艙內注水，隨后趕到的消防部門(mén)對燃油艙進(jìn)行通風(fēng)和降溫，并組織消防隊員下艙搜救，公安部門(mén)設立了臨時(shí)警戒區，120救護車(chē)現場(chǎng)等候待命。經(jīng)過(guò)緊張搜救，當天10:20至16:30，7名被困工人先后被找到，并送往岱山縣第一人民醫院搶救，搶救無(wú)效死亡。

事故教訓：

船舶清艙作為一種有限空間內的危險作業(yè)，將伴隨船舶修拆造和海運產(chǎn)業(yè)的發(fā)展而越來(lái)越頻繁，海舟公司“1.28”爆燃較大事故付出的7人死亡的沉重代價(jià)，為全市相關(guān)企業(yè)及監管部門(mén)敲響了必須嚴格落實(shí)企業(yè)主體責任、強化行業(yè)及政府屬地安全生產(chǎn)監管責任警鐘的同時(shí)，還有血的教訓必須吸取。 1.重效益輕投入。鼎佳公司未保障安全生產(chǎn)必要的投入，置安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規于不顧，沒(méi)有按規定配備符合要求的生產(chǎn)作業(yè)設備設施，尤其是未為作業(yè)人員提供必需的勞動(dòng)防護用品，埋下了事故隱患。 2.重進(jìn)度趕工期。為了趕在28日上午動(dòng)火作業(yè)，違規強令作業(yè)人員整夜超強度進(jìn)行危險作業(yè)，危險加疲勞，作業(yè)隱患自然難以避免。 3.有制度不落實(shí)。對于有限空間清艙作業(yè)安全管理及操作，國家法律法規、強制標準和規范，甚至海舟公司和鼎佳公司自身都有制度明確規定，如保持良好的通風(fēng)、在規定時(shí)間進(jìn)行測氧測爆、夜間作業(yè)必須審批等十分重要的環(huán)節，但兩家企業(yè)都未認真落實(shí)這些管理規定，把法律法規置之腦后，讓自己制定的規定流于形式，事故的發(fā)生無(wú)疑將成為必然。 4.重使用輕教育。人是安全生產(chǎn)最重要的要素，作業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識和技能在預防事故中起著(zhù)舉足輕重的作用。從事故調查得知，27日晚上在“橡樹(shù)輪”燃油艙和機艙清艙作業(yè)的16名清艙工人，是鼎佳公司臨時(shí)招募的，部分人員甚至從未從事過(guò)清艙危險作業(yè)，這些清艙工人未經(jīng)鼎佳和海舟公司安全教育培訓直接上崗。企業(yè)違規使用工人，加上管理者的失職放任，缺乏自我保護意識的工人們穿著(zhù)自己的非勞保服，使用非防爆的作業(yè)工具，并帶著(zhù)手機、香煙、打火機等違禁物品進(jìn)入危險的有限空間從事通宵清艙作業(yè)，結果可想而知。 5.輕監管存漏洞。從企業(yè)的角度，海舟公司將業(yè)務(wù)分包給鼎佳公司后，未真正落實(shí)安全生產(chǎn)統一管理的職責，存在包而不管的現象。企業(yè)的安全管理人員巡而不查，或查而不細，或查而不報。從外部管理的角度，對清艙作業(yè)單位的監管存在一定的交叉和盲區，清艙作業(yè)管理規程不夠完善。同時(shí)，屬地監管職責履行缺乏針對性有效性，也不夠到位。

防范措施：

1.全市各級和相關(guān)部門(mén)必須深刻吸取事故教訓,認真查找和分析船舶清艙作業(yè)各個(gè)環(huán)節存在的安全隱患和問(wèn)題,全面開(kāi)展清艙作業(yè)單位安全生產(chǎn)隱患排查和整治,嚴格督促落實(shí)主體責任。安監、港航、海事等部門(mén)要在加大執法檢查力度依法履行各自監管職責的同時(shí)，強化執法協(xié)作和情況互通，共同研究制定全市清艙作業(yè)單位安全生產(chǎn)基本要求和規范化管理細則等相關(guān)制度，進(jìn)一步提升清艙作業(yè)單位安全生產(chǎn)管理水平，規范作業(yè)行為。 2.鼎佳公司要嚴格履行企業(yè)主體責任，落實(shí)安全生產(chǎn)各項工作。按照《船舶污染物接收和船舶清艙作業(yè)單位接收處理能力要求》（JT/T673-2006）等要求，加大安全生產(chǎn)資金投入，淘汰違規作業(yè)設備，加強作業(yè)人員安全教育和培訓，加大作業(yè)現場(chǎng)安全檢查力度，督促作業(yè)人員嚴格遵守作業(yè)操作規程，認真開(kāi)展隱患排查治理，及時(shí)消除事故隱患。 3.海舟公司要深刻吸取事故教訓，強化企業(yè)安全生產(chǎn)和管理工作。要按照管生產(chǎn)必須管安全的要求，遏制重生產(chǎn)、輕安全行為。要認真落實(shí)有限空間（清艙）作業(yè)各項安全生產(chǎn)制度和操作規程，強化作業(yè)現場(chǎng)安全管理和檢查，堅決遏制違規作業(yè)行為。要舉一反三，全面深入開(kāi)展隱患排查治理，及時(shí)消除安全管理薄弱環(huán)節和事故隱患。 4.岱山縣、岱西鎮人民政府要按照屬地管理原則，加強鄉鎮安全生產(chǎn)監督管理站和隊伍建設，配齊配強專(zhuān)職安全生產(chǎn)監管人員，切實(shí)糾正安全監管不到位現象。繼續深化鄉鎮安全生產(chǎn)監督管理站規范化建設，提高隊伍監管能力和水平,確保鄉鎮安全生產(chǎn)各項工作有效開(kāi)展。加強轄區內工礦商貿企業(yè)安全生產(chǎn)監管，加大執法監察力度，嚴厲查處違規違法行為，重點(diǎn)開(kāi)展船舶修拆造企業(yè)及其外協(xié)施工作業(yè)單位的安全檢查，全面督促落實(shí)清艙、有限空間外協(xié)施工作業(yè)單位安全管理，有效遏制各類(lèi)事故發(fā)生。