事故經(jīng)過(guò)：

2014年3月3日11時(shí)28分左右，中石化東莞分公司液化石油氣供應商東莞市東城興華燃氣有限公司員工鄭某軍、梁某衛（送氣工）及鄭某發(fā)（司機）將2個(gè)50公斤鋼瓶送達該公司員工飯堂雜物房?jì)葨|南角的氣瓶間。在飯堂沈某（小廚）確認后，由鄭某軍將右側鋼瓶換下。鄭某軍自述：“這個(gè)廚師（沈某）說(shuō)完后，我就把要換的煤氣瓶上的輸氣管（管道）中一個(gè)開(kāi)關(guān)閥門(mén)關(guān)了（鋼瓶通過(guò)調壓器、軟管連接輸氣管道的球閥），接著(zhù)，我就把煤氣房（即氣瓶間）內要更換的煤氣瓶上的減壓閥（即調壓器）拆下來(lái)，放在另一個(gè)在用的煤氣瓶（1號鋼瓶，由事故調查組對事故現場(chǎng)的煤氣瓶進(jìn)行編號，具體詳見(jiàn)附件1：飯堂平面布置及鋼瓶擺放示意圖，以下煤氣瓶編號同理）上。然后，我把已經(jīng)搬進(jìn)來(lái)的一瓶氣（2號鋼瓶）接上了那個(gè)拆下來(lái)的減壓閥。接上后，我打開(kāi)煤氣瓶開(kāi)關(guān)，用鼻子聞了一下，沒(méi)聞到漏氣，我又把煤氣瓶開(kāi)關(guān)關(guān)上。”同在現場(chǎng)的梁某衛亦稱(chēng)：“當我把新的煤氣瓶（4號鋼瓶）搬到雜物房，我看見(jiàn)鄭某軍已經(jīng)把煤氣瓶換好（裝的過(guò)程沒(méi)看見(jiàn)）。我看見(jiàn)鄭某軍打開(kāi)煤氣瓶閥門(mén)（角閥）用鼻子聞?dòng)袥](méi)有煤氣泄漏。然后，我和鄭某軍就離開(kāi)了廚房”。并按沈某的要求將另1個(gè)備用鋼瓶（4號鋼瓶）放置在氣瓶間外后離開(kāi)。 此后，飯堂廚工黃某芳進(jìn)入雜物房拿紙巾，沒(méi)有聞到燃氣味道。 在11時(shí)40分左右，該公司飯堂凌某兵（大廚）炒完主菜后，讓沈某繼續在大炒爐炒菜，自己打開(kāi)小炒爐給領(lǐng)導炒菜，發(fā)現爐火比平時(shí)大很多，大炒爐的火焰也是很大，經(jīng)調小火焰后繼續炒菜。 12時(shí)飯堂開(kāi)飯，員工進(jìn)入飯堂用餐，沈某去大廳維持秩序，凌某兵一人留在廚房。 凌某兵炒完菜，看了一下墻上的掛鐘是12時(shí)5分左右。然后，像平常一樣關(guān)閉鼓風(fēng)機和爐頭閥門(mén)，打開(kāi)雜物房的門(mén)準備去關(guān)閉燃氣閥門(mén)，聞到有燃氣味。他立即用雙手關(guān)閉了1、2號鋼瓶的角閥，隨即用左手關(guān)閉管道總閥，并用右手關(guān)3號鋼瓶角閥，剛擰了1圈，爆炸就發(fā)生了。 此時(shí)約12時(shí)10分，一聲巨響，凌某兵受傷從廚房跑了出來(lái)，在小餐廳看見(jiàn)公司吳某燃書(shū)記，就告訴他發(fā)生燃氣爆炸，趕快報警，并告知還有一個(gè)鋼瓶（3號鋼瓶）閥門(mén)未關(guān)好。

直接原因：

該起事故是由于中石化東莞分公司職工飯堂雜物房?jì)鹊囊粋€(gè)鋼瓶（編號為2號，詳見(jiàn)附件1：飯堂平面布置及鋼瓶擺放示意圖）調壓器老化失效，致使液化石油氣短時(shí)間大量泄漏。泄漏的液化石油氣擴散到空間相對狹小、密閉、且無(wú)通風(fēng)和無(wú)泄漏報警設施的雜物房?jì)?，較快地達到了爆炸極限范圍（體積比為1.5%～9.5%），遇雜物房?jì)鹊谋駢嚎s機啟動(dòng)或停止產(chǎn)生電火花發(fā)生爆炸（技術(shù)分析詳見(jiàn)附件2）。爆炸的威力將隔墻震飛，撞擊至人不同部位引至傷亡。

間接(管理)原因：

1.中石化東莞分公司燃氣使用安全管理不到位，沒(méi)有嚴格按照規定使用燃氣。中石化東莞分公司對辦公樓的燃氣安全管理不到位，沒(méi)有制定廚具設備檢查保養方面的管理制度，沒(méi)有組織編寫(xiě)、建檔、培訓、演練公司本部及其內部員工飯堂的應急救援預案，沒(méi)有對飯堂工作人員進(jìn)行安全教育和考核，沒(méi)有按照建筑工程消防設計審核意見(jiàn)書(shū)的要求，餐廳內的廚房使用可燃氣體為燃料時(shí)應采用管道供氣。對調壓器等燃氣設備維護保養不到位，調壓器自2006年使用至今沒(méi)有檢查更換，超出規定使用年限，同時(shí)在不具備安全條件的場(chǎng)所使用、儲存瓶裝燃氣，違反《城鎮燃氣管理條例》（國務(wù)院令第583號）第二十八條等有關(guān)規定。中石化東莞分公司對事故的發(fā)生負有責任。 2.東莞市東城興華燃氣有限公司對其分支機構城區供應站的管理不到位，沒(méi)有嚴格執行有關(guān)安全措施。事發(fā)當天，東莞市東城興華燃氣公司城區供應站派了3名人員前往中僑大廈中石化內部飯堂的廚房更換氣瓶，違規使用電梯運送燃氣瓶，3名送氣人員當中，負責搬運的梁金衛和鄭水軍兩人均未經(jīng)過(guò)培訓，沒(méi)有取得相關(guān)從業(yè)資格證，違反《城鎮燃氣管理條例》（國務(wù)院令第583號）第十五條第四項“企業(yè)的主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員以及運行、維護和搶修人員經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓并考核合格”和《燃氣服務(wù)導則》5.7.1“燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)的服務(wù)人員，應按國家規定取得相應的從業(yè)資格，并進(jìn)行崗位培訓”的規定。同時(shí)，東莞市東城興華燃氣公司在中石化內部飯堂儲氣間設計不符合要求的情況下，未要求其整改并給予供氣，未按要求對燃氣用戶(hù)的燃氣設備進(jìn)行安全檢查，對中石化東莞分公司內部員工飯堂使用的調壓器等燃氣設備超出規定使用年限未督促更換，違反《城鎮燃氣管理條例》（國務(wù)院令第583號）第十七條“燃氣經(jīng)營(yíng)者應當向燃氣用戶(hù)持續、穩定、安全供應符合國家質(zhì)量標準的燃氣，指導燃氣用戶(hù)安全用氣、節約用氣，并對燃氣設施定期進(jìn)行安全檢查”和《燃氣服務(wù)導則》5.11.1“燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)應按照相關(guān)法規的規定組織對用戶(hù)燃氣設施的安全檢查”的規定。東莞市東城興華燃氣有限公司對事故的發(fā)生負有責任。 3.莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心作為莞城街道辦事處所屬副科級事業(yè)單位，負責轄區燃氣供應站的選址及其安全消防設施，牽頭負責轄區餐飲場(chǎng)所燃氣安全隱患排查、督促整改等工作任務(wù)。但對東莞市東城興華燃氣有限公司城區供應站的日常監管工作不到位，安全檢查不夠認真負責。莞城公用事業(yè)服務(wù)中心對東城興華燃氣有限公司城區供應站部分工作人員沒(méi)有取得相關(guān)從業(yè)資格證失察，對督促落實(shí)定期安全檢查燃氣設施等工作不到位，沒(méi)有督促落實(shí)燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)采取有效措施消除安全隱患。根據2013年4月市安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)東莞市深入開(kāi)展餐飲場(chǎng)所燃氣安全專(zhuān)項治理督查工作方案的通知》（東安辦〔2013〕32號），莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心制定了《莞城區餐飲場(chǎng)所燃氣安全隱患排查工作方案》，要對轄區內所有餐飲場(chǎng)所以及涉及燃氣應用的場(chǎng)所進(jìn)行全面的安全檢查，而莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心在專(zhuān)項整治工作中并沒(méi)有對中石化東莞分公司內部員工飯堂進(jìn)行檢查，存在監管不力、工作不認真負責的情況。 4.市燃氣協(xié)會(huì )培訓發(fā)證工作不夠完善，部分燃氣從業(yè)人員得不到及時(shí)培訓。從2012年10月起，市燃氣協(xié)會(huì )承擔為燃氣行業(yè)從業(yè)人員進(jìn)行上崗培訓發(fā)證的職責。市燃氣協(xié)會(huì )組織培訓發(fā)證工作不夠規范，對莞城區公用事業(yè)服務(wù)中心等單位在2013年初上報的培訓人員名單未能及時(shí)組織開(kāi)展培訓，對造成東城興華燃氣公司城區供應站部分送氣工無(wú)證上崗具有一定工作不到位的責任。

應急救援：

3月3日12時(shí)10分，莞城消防大隊接報后，迅速派出四輛消防車(chē)，25名消防官兵于12時(shí)15分抵達事發(fā)地進(jìn)行處理。同時(shí)，東莞市委副書(shū)記姚康、副市長(cháng)楊江華及莞城街道主要領(lǐng)導、分管消防領(lǐng)導，以及公安、安監、城管、公用、社區等部門(mén)負責人迅速抵達現場(chǎng)進(jìn)行事故撲救及處理。 隨后，莞城街道迅速成立由中石化總公司、省公司、市公司負責人和莞城街道黨委書(shū)記劉林宏等組成的事故處理指揮部，統籌調度，周密安排，并成立了現場(chǎng)救治組織、后勤保障、醫院保障等6個(gè)應急工作小組。各小組均安排1名莞城街道領(lǐng)導班子成員協(xié)調跟進(jìn)，動(dòng)員一切力量、不惜一切代價(jià)開(kāi)展傷員救治工作，33名傷員在第一時(shí)間被分送到東莞市人民醫院、中醫院等7家醫院得到及時(shí)救治。同時(shí)，協(xié)調中石化東莞分公司組織各級人員100多人，分組有序落實(shí)傷員24小時(shí)跟蹤陪護、家屬安置、專(zhuān)家聯(lián)系等各項工作，先后組織6批次共10名省、市醫療專(zhuān)家，采用一切有效醫療手段對傷員進(jìn)行診斷救治。

防范措施：

（一）加強組織領(lǐng)導，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責任制。 這次事故的發(fā)生反映出當前我市一些餐飲場(chǎng)所以及涉及燃氣使用的單位管理不到位，沒(méi)有嚴格按照《城鎮燃氣管理條例》、《廣東省燃氣管理條例》和《國務(wù)院安委會(huì )關(guān)于深入開(kāi)展餐飲場(chǎng)所安全專(zhuān)項治理的通知》（安委〔2013〕1號）等規定的要求進(jìn)行管理，對燃氣使用的安全工作不夠重視，對燃氣使用的安全隱患沒(méi)有落實(shí)整改措施。全市各鎮街要從全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)、構建和諧社會(huì )的高度，認真履行屬地監管責任，提高對燃氣使用安全的宣傳力度，將燃氣安全監管納入日常重要工作計劃，堅持預防為主的方針，按照政府統一領(lǐng)導、部門(mén)依法監管、單位全面負責、公民積極參與的原則，進(jìn)一步完善燃氣安全屬地監管、行業(yè)監管和綜合監管體系，切實(shí)落實(shí)好安全生產(chǎn)責任制。 （二）認真履行職責，防止燃氣監管工作存在真空地帶。 東莞市莞城街道中僑大廈“3·3”事故的發(fā)生，反映出莞城公用事業(yè)服務(wù)中心對轄區內的燃氣企業(yè)以及餐飲場(chǎng)所、涉及燃氣使用的場(chǎng)所的監管不到位，沒(méi)有嚴格落實(shí)市政府部署的燃氣隱患排查工作。各有關(guān)部門(mén)要履行好法律法規賦予的監管職責，要將燃氣安全監督檢查工作規范化、制度化，要通過(guò)燃氣安全檢查，糾正燃氣供應、使用中的不規范行為，消除燃氣安全隱患，對有嚴重安全隱患的單位要堅決查處，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。燃氣管理部門(mén)要加強對燃氣企業(yè)的安全監督管理，督促企業(yè)認真貫徹執行燃氣管理的有關(guān)法規和燃氣安全技術(shù)規范，履行對燃氣用戶(hù)安全檢查、安全服務(wù)的責任。公安消防部門(mén)要依法做好消防監督工作，依照消防監督檢查有關(guān)規定，對燃氣企業(yè)和燃氣使用單位遵守消防法規和技術(shù)標準的情況進(jìn)行監督檢查，查處消防違法行為。安全監管部門(mén)對經(jīng)有關(guān)部門(mén)確定，在燃氣使用方面存在重大隱患的餐飲場(chǎng)所，依法責令其停產(chǎn)停業(yè)或者立即停止使用供用氣設施、設備。質(zhì)監部門(mén)要根據《國家質(zhì)檢總局關(guān)于開(kāi)展液化石油氣質(zhì)量安全專(zhuān)項整治行動(dòng)的通知》（國質(zhì)檢監函〔2014〕15號）文件精神，嚴厲打擊在液化石油氣中摻混“二甲醚”等質(zhì)量違法行為和充裝超期未檢或應報廢氣瓶、翻新報廢氣瓶等違法行為，促進(jìn)液化石油氣氣瓶充裝、檢驗單位主動(dòng)落實(shí)質(zhì)量安全主體責任，建立長(cháng)效監管機制，進(jìn)一步規范我市液化石油氣充裝、檢驗行為，預防和減少液化石油氣氣瓶安全事故的發(fā)生。 （三）落實(shí)燃氣企業(yè)安全主體責任，加大燃氣行業(yè)從業(yè)人員培訓力度。各鎮街（園區）和燃氣管理部門(mén)要進(jìn)一步督促燃氣企業(yè)依法從事燃氣生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，認真履行安全生產(chǎn)主體責任，特別是隱患排查治理、安全事故防范和安全突發(fā)事件先期處置主體責任，對排查出的重大安全隱患要指定企業(yè)負責人牽頭督辦，登記造冊，限期整改，確保燃氣符合國家質(zhì)量安全標準要求，并落實(shí)教育培訓、隱患治理、應急救援等安全措施，配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員，加大安全生產(chǎn)投入，改善安全生產(chǎn)條件，不斷提升安全保障能力。同時(shí)加大燃氣行業(yè)從業(yè)人員培訓力度，發(fā)放燃氣安全知識的資料，提高燃氣操作人員的安全意識，防范事故發(fā)生。 （四）提高宣傳力度，普及燃氣使用的安全知識。燃氣使用面廣，與人民群眾的日常生活息息相關(guān)。各鎮街（園區）要在電視、報刊、墻報、網(wǎng)絡(luò )等新聞媒體上宣傳燃氣的安全使用注意事項，教育廣大市民正確識別燃氣使用過(guò)程中的危險因素，在更換燃氣瓶時(shí)要嚴格按照正確的操作規程進(jìn)行操作，掌握解決常見(jiàn)問(wèn)題的技能。同時(shí)，各鎮街（園區）要組織屬地相關(guān)管理部門(mén)聯(lián)同村（居）委會(huì )，形成齊抓共管的合力，深入村（居）社區、工業(yè)區、建筑工地、出租屋等居民用氣終端，宣傳安全用氣常識，督促居民用戶(hù)積極參與排查整改事故隱患，切實(shí)提高全社會(huì )安全使用燃氣的水平。