事故經(jīng)過(guò)：

2014年4月11日，延安煉油廠(chǎng)開(kāi)始檢修，將液化氣分裝置產(chǎn)生的戊烷油儲存在溶劑油罐區常溫常壓內浮頂G9518內。

4月24日21時(shí)許，廠(chǎng)際管線(xiàn)吹掃置換期間，油品調和車(chē)間二工段運行一班班長(cháng)高新懷發(fā)現溶劑油罐區內儲存戊烷油的G9518外壁上大量水珠凝結，且周?chē)休^濃的瓦斯氣味后，隨即將這一情況向正在三工段球罐區檢查的油品調和車(chē)間副主任喬向平、車(chē)間主任王煜進(jìn)行了匯報。

24日21時(shí)30分，王煜、喬向平和車(chē)間副主任張龍、工段長(cháng)李俊升、設備技術(shù)員王斌趕到現場(chǎng)，看到G9518外壁掛滿(mǎn)水珠。王煜立即安排：在消防車(chē)現場(chǎng)監護下，將G9518內儲存戊烷油自壓向G9517，由李俊升全程負責現場(chǎng)監護。

隨后, 在消防隊的監護下，將G9518與G9517兩罐連通，自壓降低G9518液位。至4月25日0時(shí)自壓結束，G9518液位由9.2 m下降到8 m，G9517液位由6.8 m升至7.8 m。G9518罐壁掛霜掛水現象消失，班長(cháng)高新懷、外操人員王軍峰關(guān)閉調和進(jìn)口閥。在此期間，王煜將這一情況向趕到現場(chǎng)的生產(chǎn)科科長(cháng)楊建軍作了匯報。針對G9518、G9517液面過(guò)高，經(jīng)商議，決定近日內向次品油罐轉存戊烷油。

25日11 時(shí)許，接到生產(chǎn)調度中心指令，油品調和車(chē)間次品油罐區G9532開(kāi)始接收一聯(lián)合車(chē)間轉來(lái)的污水汽提油品。至25日19時(shí)結束，輸轉污水汽提油品64噸左右。隨著(zhù)G9532液位升高，儲罐溫度從18℃升至54.98℃。

25日17 時(shí)55分，王斌在車(chē)間主控室向班長(cháng)韓小惠交班時(shí)，告知其當班期間將G9517內的戊烷油轉入G9532至10 m停泵，然后自壓至G9535，壓平為止。

26日0時(shí)許，值班班長(cháng)韓小惠請示車(chē)間值班工段長(cháng)李俊升，是否將G9517的戊烷油倒入G9532？李俊升表示，如果管線(xiàn)空出來(lái)就可以轉。隨即，韓小惠安排外操人員高兵全進(jìn)行流程改換，將G9517的戊烷油轉輸至次品油罐區的G9532，此時(shí)G9532內溫度保持在53.04℃。

26日0時(shí)5分，外操人員惠國強回到主控室，向班長(cháng)韓小惠匯報，流程已改換完畢，正式啟泵，G9517開(kāi)始向G9532轉輸戊烷油。在轉輸作業(yè)過(guò)程中，沸點(diǎn)在9.8℃到36℃的戊烷油進(jìn)入溫度較高的G9532后發(fā)生突沸氣化，罐內氣壓驟然大幅度升高。

26日0時(shí)20分，隨著(zhù)一聲悶響，G9532罐頂局部撕裂，汽化戊烷混合物從罐內噴出，迅速下降并沿地面蔓延擴散。聽(tīng)到悶響后，主控室內的李俊升、王婧、韓小惠、惠國強和泡沫站的巡檢員李小紅同時(shí)發(fā)現主控室南面地面上被白色霧氣彌漫，接著(zhù)，主控室內也有大量氣體進(jìn)入并伴有較重的瓦斯氣味。出現險情后，現場(chǎng)工作人員立即關(guān)閉手機，并用座機向相鄰區域通知關(guān)閉手機、設立警戒區域、組織危險區域內人員緊急撤離，同時(shí)向廠(chǎng)消防隊、車(chē)間領(lǐng)導報告情況。

26日0時(shí)23分，汽化戊烷混合物達到爆炸極限濃度，在罐區南側非防爆區UPS電源室和西側溶劑油變壓器室。遇到電器設備火花時(shí)發(fā)生化學(xué)爆炸。爆炸引起整個(gè)油氣擴散區燃燒，并導致G9532化學(xué)爆炸，將灌頂徹底揭落于罐體西北側地面。爆炸造成大量油品飛濺，形成以G9532為圓心的扇形噴濺區，主要噴濺區域集中于G9532西側及西北側。爆炸噴濺產(chǎn)生的飛火將該罐西北側溶劑油區內的G9515、G9518罐頂點(diǎn)燃，同時(shí)，在G9532所在罐組內地面形成流淌火，將G9531引燃。

爆炸起火區域涉及次品油罐區G9531-G9534防火堤內外和與之南側相鄰的泵房、DCS主控室、UPS電源室、交接班室、統計室、儀表配電室、溶劑油變壓器室以及西側相鄰的G9518、G9515、泡沫站及葫蘆河河道等。

直接原因：

經(jīng)調查認定，該起事故直接原因為:將沸點(diǎn)較低的戊烷油（正戊烷36.1℃、異戊烷28.7℃、辛戊烷9.8℃）輸入至溫度為53℃的G9532罐內，造成戊烷發(fā)生突沸，罐內壓力短時(shí)間急劇升高，致使罐頂撕裂，大量戊烷外泄，并迅速蔓延，在周?chē)纬杀ㄐ曰旌衔锟臻g。隨后，爆炸性混合氣體擴散到非防爆區UPS電源室和變壓器室，遇電器設備火花時(shí)發(fā)生化學(xué)爆炸。爆炸起火區域涉及次品油罐區G9531-G9534防火堤內外和與之南側相鄰的泵房、DCS主控室、儀表配電室、溶劑油變壓器室及西側相鄰的G9515和G9518、泡沫站、配電室及葫蘆河河道等。

間接(管理)原因：

1．延安煉油廠(chǎng)將本該由球罐儲存的戊烷油儲存在常溫常壓內浮頂罐G9517、G9518、G9532內，不符合《石油化工企業(yè)設計防火規范》（GB50160-2008）的規定。 2．延安煉油廠(chǎng)對戊烷油處理、儲存過(guò)程改變了原工藝流程，沒(méi)有制定輸轉戊烷油的方案和控制措施。 3．油品調和車(chē)間在將G9517儲存的戊烷油輸轉至G9532內時(shí)，未對戊烷的危險性、轉輸條件進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險分析。 4．油品調和車(chē)間相關(guān)人員對轉輸戊烷油過(guò)程中可能產(chǎn)生突沸的危險性缺乏認識，違章指揮，違規操作。

應急救援：

1．企業(yè)內部應急處置情況。事故發(fā)生后，延安煉油廠(chǎng)立即啟動(dòng)廠(chǎng)級應急預案，成立現場(chǎng)指揮部，迅速展開(kāi)滅火自救、裝置停工和人員疏散工作，并及時(shí)上報事故情況。同時(shí)調集企業(yè)各類(lèi)消防車(chē)23輛，消防隊員124名，全力撲救。 2．省、市、縣政府及相關(guān)部門(mén)應急處置情況。接到事故報告后，省委常委、市委書(shū)記姚引良立即作出批示，要求迅速啟動(dòng)市級應急預案，全力以赴做好搶險救援工作。市委副書(shū)記、市長(cháng)梁宏賢等市上領(lǐng)導立即帶領(lǐng)公安、安監、環(huán)保、衛生等部門(mén)第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)，與延長(cháng)石油集團公司成立了現場(chǎng)處置總指揮部，全力進(jìn)行搶險救援。洛川、黃陵兩縣政府及時(shí)疏散群眾900余人。省消防總隊、延安市消防支隊先后出動(dòng)381名消防官兵，調集62輛消防車(chē)，全力進(jìn)行撲救，使火勢及時(shí)得到控制。省安監局、省消防總隊領(lǐng)導趕赴事故現場(chǎng)，指導搶險救援工作。 經(jīng)過(guò)消防官兵的連續奮戰，26日6時(shí)40分，爆炸引燃的G9531、G9515明火被撲滅。8時(shí)50分，G9532明火第一次撲滅，后經(jīng)多次反復，最終于14時(shí)10分被撲滅。經(jīng)現場(chǎng)公安、消防、安監等部門(mén)專(zhuān)家共同認定，事故涉及的3個(gè)油罐明火已經(jīng)全部撲滅，16時(shí)停止消防用水。搶險救援工作重點(diǎn)轉入現場(chǎng)嚴密監控、集中精力做好防護和治理環(huán)境污染等工作。 爆炸及滅火過(guò)程中，少量油污隨消防水進(jìn)入相鄰的葫蘆河水體，導致水質(zhì)石油類(lèi)超標。市政府在組織事故處置的同時(shí)，高度重視次生污染防治，及時(shí)安排開(kāi)展因事故帶來(lái)的水污染應急防范工作，在葫蘆河、洛河流域建立了7座攔截壩。通過(guò)源頭封堵、河道設防、專(zhuān)業(yè)吸附、監測監控等措施，有效控制了污染物的擴散。經(jīng)環(huán)保部門(mén)檢測， 27日凌晨1時(shí)，事故下游河道水質(zhì)全部達標。

防范措施：

針對事故暴露出延安煉油廠(chǎng)在生產(chǎn)過(guò)程中重生產(chǎn)輕安全、制度不健全、管理不嚴格、培訓不到位等突出問(wèn)題，為了進(jìn)一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類(lèi)似事故發(fā)生，特提出以下措施建議： （一）進(jìn)一步夯實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。延安煉油廠(chǎng)要根據《陜西省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任規定》（省政府令第156號）、《中共陜西省委辦公廳、陜西省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)工作的意見(jiàn)》（陜辦〔2013〕10號）的規定，認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，突出抓好制度建設、現場(chǎng)管理、操作規程、崗位職責、裝備管理和風(fēng)險管控等方面的精細化工作。建立健全主要負責人、生產(chǎn)技術(shù)負責人、班組長(cháng)等重點(diǎn)崗位人員安全職責，構建“橫向到邊、縱向到底”安全生產(chǎn)責任體系。 （二）進(jìn)一步強化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎工作。延安煉油廠(chǎng)要按照《國家安全監管總局關(guān)于加強化工過(guò)程安全管理的指導意見(jiàn)》（安監總管三〔2013〕88號）和有關(guān)法規標準的規定，裝備自動(dòng)化控制系統，對重要工藝參數進(jìn)行實(shí)時(shí)監控預警，采用在線(xiàn)安全監控、自動(dòng)檢測或人工分析數據等手段，及時(shí)判斷發(fā)生異常情況的根源，評估可能產(chǎn)生的后果，制定安全處置方案，避免因處理不當造成事故。要認真落實(shí)《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規定》（國家安監總局令第64號）的規定，嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業(yè)，嚴禁違規操作。 （三）進(jìn)一步加強設備安全管理工作。延安煉油廠(chǎng)要完善設備管理臺賬、管理制度和操作規程，對建成時(shí)間長(cháng)、執行標準低的生產(chǎn)裝置及儲存設施，嚴格對照新規范、新標準對裝置設施進(jìn)行安全評估，不具備安全生產(chǎn)條件的必須全部停用。要最大限度地使用新技術(shù)、新工藝、新材料，不斷提升本質(zhì)安全水平。 （四）進(jìn)一步嚴格作業(yè)安全管理。延安煉油廠(chǎng)要不斷完善危險作業(yè)許可制度，規范動(dòng)火、進(jìn)入受限空間、動(dòng)土、臨時(shí)用電、高處作業(yè)、斷路、吊裝等特殊作業(yè)安全條件和審批程序。落實(shí)危險作業(yè)安全管理責任，實(shí)施危險作業(yè)前，必須進(jìn)行安全風(fēng)險分析，確認安全條件，確保安全作業(yè)。 （五）進(jìn)一步深化安全教育培訓。延安煉油廠(chǎng)要嚴格執行安全教育培訓制度，建立廠(chǎng)、車(chē)間、班組三級安全教育培訓體系，定期開(kāi)展安全培訓，健全培訓考核檔案，使從業(yè)人員熟悉安全生產(chǎn)基本知識,了解崗位危險因素，掌握崗位操作規程和應急自救措施。當工藝流程、設施設備功能等變化時(shí)，應及時(shí)對操作人員進(jìn)行再培訓、再考核。同時(shí)要運用典型事故案例，教育職工嚴格遵守操作規程。 （六）進(jìn)一步開(kāi)展安全隱患大排查大整頓工作。煉化公司要深刻汲取此次事故教訓，嚴格按照《危險化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導則》（安監總管三〔2012〕103號）要求，組織所屬企業(yè)，從生產(chǎn)設施設備、工藝裝置、工藝流程、防護措施、安全管理等各個(gè)環(huán)節，進(jìn)行細致排查，徹底消除事故隱患，確保安全生產(chǎn)。要認真組織所屬企業(yè)開(kāi)展安全評估，定期評價(jià)安全生產(chǎn)管理水平，用評價(jià)報告指導安全生產(chǎn)管理工作。