事故經(jīng)過(guò)：

2014年6月23日上午，瑞泰公司啶蟲(chóng)脒工段副段長(cháng)李錦忠發(fā)現第14批合成的粗品啶蟲(chóng)脒顏色發(fā)紅，立即向段長(cháng)王磊、副總經(jīng)理劉昭維做了匯報。劉昭維責令生產(chǎn)技術(shù)部副主任楊昌清協(xié)助農藥車(chē)間查明原因。從6月24日起，啶蟲(chóng)脒合成工序停止生產(chǎn)。經(jīng)過(guò)三天的排查及小試驗證，到28日瑞泰公司認定粗品啶蟲(chóng)脒顏色發(fā)紅的原因為N-氰基乙亞胺酸甲酯中含有雜質(zhì)引起。

啶蟲(chóng)脒合成工序停車(chē)期間，N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生產(chǎn)（6月23日至27日），共生產(chǎn)4批次（批號：23#~26#）。6月28日，由于N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近儲存極限，合成工序被迫停止生產(chǎn)。6月30日2時(shí)，啶蟲(chóng)脒合成工序投料開(kāi)車(chē)，使用的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為6月26日18時(shí)04分開(kāi)始由貯罐打入高位槽，到事故發(fā)生，啶蟲(chóng)脒合成工序反應尚未結束。儲罐內的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盤(pán)管加熱保溫方式貯存。

2014年7月1日凌晨1時(shí)11分，啶蟲(chóng)脒合成工序當班班長(cháng)王斌、操作工高強等人在二樓控制室用餐，聞到刺鼻難聞的氣味。11分20秒，操作工高強走出控制室，開(kāi)啟排風(fēng)機，回到控制室打開(kāi)南面的窗戶(hù)，發(fā)現一樓東側的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐排氣管附近溢出白煙，立即將這一情況向王斌做了匯報。14分20秒，王斌從二樓由西向東下至一樓。15分23秒，高強、姬秀云前后離開(kāi)主控室由西向東行進(jìn)。15分35秒左右，N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐發(fā)生爆炸，致使王斌當場(chǎng)身亡，并波及包裝車(chē)間和工具間，造成3名勞務(wù)人員（李秀琴、楊倩和王鳳華）身亡。

直接原因：

貯罐內的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺處于長(cháng)時(shí)間保溫狀態(tài)，發(fā)生了縮聚反應，產(chǎn)生的大量熱量和氣體不能得到及時(shí)排出，導致容器增壓發(fā)生爆炸。

間接(管理)原因：

1. N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲(chóng)劑啶蟲(chóng)脒的重要中間體，目前，國內外均未見(jiàn)報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性，該化合物也不在國家《危險化學(xué)品名錄》中，也未發(fā)現關(guān)于國內外同行業(yè)發(fā)生此類(lèi)事故的報道和相關(guān)信息，相關(guān)單位在可研、安評、設計、生產(chǎn)過(guò)程中未能完全預見(jiàn)其潛在的風(fēng)險。 2.瑞泰公司1000 t/a啶蟲(chóng)脒生產(chǎn)線(xiàn)，是目前國內外最大的一條啶蟲(chóng)脒農藥生產(chǎn)線(xiàn)，生產(chǎn)規模由原揚農集團100t/a放大到現瑞泰公司1000 t/a，中間體N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由塑料桶（200L）常溫固態(tài)（凝固點(diǎn)為37℃左右）保存改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據經(jīng)驗盤(pán)管通70℃熱水）液態(tài)保存；操作方式由人工定量灌裝、自然冷卻搬運、儲存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線(xiàn)自動(dòng)輸送到合成釜。改進(jìn)后，雖然減少了人工操作，改善了作業(yè)現場(chǎng)環(huán)境質(zhì)量，保護了員工健康。但是，設計時(shí)未能預見(jiàn)N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺長(cháng)時(shí)間液態(tài)保溫儲存時(shí)縮聚所產(chǎn)生的風(fēng)險，也沒(méi)有采取相應的防范措施。 3.瑞泰公司和揚農集團在文件中使用不規范名稱(chēng)（芐甲胺）標識化合物N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物屬性的誤判，有可能導致可研、安評、設計的疏漏。 4.江蘇揚農化工集團有限公司在設計時(shí)，沒(méi)有按危險物品必須有防火間距（安全距離）的要求考慮N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生產(chǎn)裝置與包裝間和工具間等的安全距離。

應急救援：

公司總值班朱國平聽(tīng)到巨大響聲，并接動(dòng)力車(chē)間鍋爐工段冷凍崗位主操林斌電話(huà)報告啶蟲(chóng)脒大樓出事。朱國平趕到中控樓二樓時(shí)，遇見(jiàn)農藥車(chē)間值班員王亞猛，兩人到啶蟲(chóng)脒大樓西門(mén)口時(shí)，看到路邊幾名操作工和地上散落的玻璃屑及斷裂窗框。詢(xún)問(wèn)得知，高強受傷跑出后正打電話(huà)報警，還有4個(gè)人沒(méi)出來(lái)。王亞猛和丁榮華穿戴防護用具進(jìn)入廠(chǎng)房查看情況，朱國平立即安排將高強送往醫院，并向公司總經(jīng)理申明穩、農藥車(chē)間主任唐青山、副主任莊美樓、仲恩奎、QHSE部主任吳震報告情況。申明穩、唐青山、莊美樓、仲恩奎、吳震先后到達現場(chǎng)組織救援，并安排朱國平立即組織全公司停車(chē)，王亞猛、丁榮華將受傷人員李秀琴抬出，并送醫院救治，唐青山、仲恩奎和其他人員先后找到班長(cháng)王斌、勞務(wù)人員楊倩和王鳳華，1時(shí)45分消防官兵到達現場(chǎng)，協(xié)助將死亡人員抬出現場(chǎng)。 事故發(fā)生后，中衛市委、市政府高度重視，自治區副主席、中衛市委書(shū)記馬廷禮立即做出指示，徐力群市長(cháng)、馬世軍常委、左新波副市長(cháng)立即趕赴事故現場(chǎng)，指導搶險救援；自治區安監局接報后值班領(lǐng)導即刻率專(zhuān)家趕到事故現場(chǎng)指導相關(guān)工作。中衛市安監、園區管委會(huì )、公安、消防、環(huán)保等部門(mén)也在第一時(shí)間趕赴現場(chǎng)參與事故救援工作。凌晨2時(shí)50分,事故現場(chǎng)搜救完畢,現場(chǎng)周邊環(huán)境監測在正常范圍內,搶險救援過(guò)程中沒(méi)有引發(fā)次生事故。 截至目前，4名遇難人員家屬均按國家相關(guān)政策法規得到了相應賠償；1名受傷人員已復工。

防范措施：

這起事故給國家和人民生命財產(chǎn)造成了重大損失，教訓深刻。為防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，事故調查組建議： 1.國外已見(jiàn)BAYER AG生產(chǎn)的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點(diǎn)為100-103℃的報道，但國內外均未見(jiàn)報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性。建議相關(guān)部門(mén)和單位對N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的危險特性進(jìn)行全面分析辨識，并盡快制訂其安全性方面的標準規程。 2.瑞泰公司及其該項目相關(guān)的可研、安評、設計等單位必須對該項目重新進(jìn)行安全性、可靠性分析論證，并提出相應的對策及措施。 3.強化從業(yè)人員的安全教育培訓。特別要提高廣大員工的風(fēng)險辨識和隱患排查能力，增強從業(yè)人員遵章守法的自覺(jué)性和安全生產(chǎn)的責任心。 4.要求各企業(yè)對已知名稱(chēng)化合物盡量避免使用非通用名稱(chēng)或有歧義的名稱(chēng)，以避免對相關(guān)屬性的誤判。 5.政府相關(guān)部門(mén)在行政審批制度改革中，必須堅持該取消、下放的一定取消、下放，同時(shí)對一些事關(guān)國家和人民生命財產(chǎn)安全的重點(diǎn)項目特別是高危企業(yè)的建設項目必須嚴格安全準入關(guān)，并切實(shí)做好事中、事后監管工作，以促進(jìn)我區經(jīng)濟科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展。