事故經(jīng)過(guò)：

2014年7月7日23時(shí)許，青島琦超冷藏廠(chǎng)制冷工孫玉波開(kāi)啟壓縮機實(shí)施制冷作業(yè)；因孫是1人單獨作業(yè)，制冷作業(yè)現場(chǎng)無(wú)其他目擊證人，根據該廠(chǎng)倉庫保管員吳慶晶口述，吳居住在廠(chǎng)內宿舍距機房約30米處的臨時(shí)宿舍內，當晚辦理完出入庫業(yè)務(wù)后已經(jīng)接近午夜，零時(shí)20分許回宿舍休息，約零時(shí)30分許，吳慶晶聽(tīng)見(jiàn)機房方向發(fā)出“嗤嗤”響聲，就從宿舍跑出來(lái)，發(fā)現機房處“冒白煙”，緊接著(zhù)走到機房附近，發(fā)現孫玉波跑了出來(lái)一趟，還沒(méi)等問(wèn)，在不到一分鐘的時(shí)間內看到孫玉波又跑進(jìn)了機房；在大約10分鐘后，吳慶晶發(fā)現孫玉波沒(méi)有再出來(lái)時(shí)，并聞著(zhù)有刺激的氨味，感覺(jué)出事了，趕緊給正在外地的總經(jīng)理張革青打電話(huà)說(shuō)明了情況，張革青電話(huà)中先讓吳慶晶打119報警，又聯(lián)系同村張式芳讓其趕來(lái)現場(chǎng)處置。吳慶晶報警后，約零時(shí)50分許119消防人員趕到現場(chǎng)救援；約零時(shí)55分許，張式芳也趕到現場(chǎng)，發(fā)現消防官兵已做好了水槍噴淋準備，張式芳便在消防隊員的幫助下穿戴上防護服及空氣呼吸機進(jìn)入事故現場(chǎng)，發(fā)現位于機房門(mén)口處的1臺壓縮機氣缸蓋處往正外泄氨，便緊急將連通泄漏點(diǎn)的各閥門(mén)逐一關(guān)閉，出來(lái)透了透氣后，張式芳又第二次進(jìn)入事故現場(chǎng)，在東側貯氨器向東3米處的墻根發(fā)現了頭朝西仰躺著(zhù)、面部布滿(mǎn)水泡已昏迷不醒的孫玉波，遂招呼外面的消防隊員一起將其抬出，消防隊員開(kāi)始在現場(chǎng)全面實(shí)施噴淋稀釋。孫玉波被抬出呼吸到空氣后，逐漸恢復了意識，等候在現場(chǎng)的120救護人員將其緊急送往城陽(yáng)人民醫院救治。經(jīng)醫護人員救治診斷，孫玉波身體被泄漏的液氨灼傷、呼吸道嚴重灼傷。

直接原因：

1.壓縮機部件未及時(shí)檢修維護，作業(yè)人員制冷操作嚴重失誤。經(jīng)對現場(chǎng)勘驗調查，發(fā)生泄漏的壓縮機氣缸下端2個(gè)螺栓已松動(dòng)，事故中泚裂的“Ｏ”型石棉密封已無(wú)彈性、老化，且機房?jì)鹊?臺中間冷卻器液位均已處于滿(mǎn)液位狀態(tài)，冷卻器超壓，嚴重違反了中冷器操作規程標準要求。綜合技術(shù)分析認定，孫玉波在當晚開(kāi)機后，未觀(guān)察并及時(shí)調節貯氨器供液閥門(mén)，致使中間冷卻器液氨液位過(guò)高，液氨在回液至壓縮機氣缸內時(shí)，造成氣缸超壓，將本已無(wú)彈性、老化的“Ｏ”型石棉密封墊從螺栓松動(dòng)部位泚裂，最終導致液氨泄漏事故發(fā)生。 2.違章冒險從事應急處置作業(yè)。經(jīng)調查認定，孫玉波事前已發(fā)現液氨泄漏，在第一時(shí)間跑出泄漏現場(chǎng)后，未采取任何安全防護措施的前提下冒險返回現場(chǎng)進(jìn)行應急處置等相關(guān)活動(dòng)，過(guò)程中被從壓縮機氣缸噴射的氨液濺到面部，并吸入大量氨氣，再次向外逃離時(shí)因急性氨中毒，身體不支倒在現場(chǎng)，導致事態(tài)擴大。

間接(管理)原因：

1.不具備安全生產(chǎn)條件實(shí)施生產(chǎn)作業(yè)。青島琦超冷藏廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，主要負責人和安全管理人員不具備安全生產(chǎn)知識和安全管理能力，在未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，未按規定組織對制冷設備設施進(jìn)行定期檢修維護，未按規定在制冷機房設置PLC自控系統，機房門(mén)外未設置消防栓等消防設施，缺失基本安全生產(chǎn)條件的情況下，組織實(shí)施制冷作業(yè)，為事故發(fā)生埋下了重大隱患。 2.不執行政府整治關(guān)停指令。青島琦超冷藏廠(chǎng)作為區政府第一批公布關(guān)停的涉氨制冷企業(yè)，本應按規定時(shí)限于6月10日前全面落實(shí)關(guān)停措施，但直至事發(fā)之日，該企業(yè)不嚴格執行整治關(guān)停指令，以冷庫租戶(hù)多、清庫時(shí)間長(cháng)等困難為由拖延關(guān)停抽氨時(shí)限，在未按要求落實(shí)具體事故防范措施、未對現存各類(lèi)事故隱患實(shí)施全面整治的前提下，繼續實(shí)施制冷作業(yè)，為事故發(fā)生提供了條件。 3. 落實(shí)關(guān)停整治責任不到位。區政府于2014年3月18日公布關(guān)停該廠(chǎng)并限定關(guān)停時(shí)限后，城陽(yáng)街道辦事處安全紅線(xiàn)意識不牢固，履行關(guān)停主體責任不到位，過(guò)多考慮企業(yè)實(shí)際存在的困難而自行延長(cháng)關(guān)停期限，未對其實(shí)施嚴格的跟蹤督查落實(shí)措施，致使區政府關(guān)停指令未能得到有效落實(shí)，在限定期限內應關(guān)停的企業(yè)仍然繼續從事生產(chǎn)作業(yè)，最終導致該事故發(fā)生。

防范措施：

(一)青島琦超冷藏廠(chǎng)及其主要負責人要認真吸取事故教訓，切實(shí)強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任意識，嚴格落實(shí)區政府及其相關(guān)行政執法部門(mén)確定的關(guān)停整治工作措施，加強企業(yè)關(guān)停后的安全管理，堅決杜絕各類(lèi)安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。 (二)城陽(yáng)街道辦事處、城陽(yáng)區安全監管局、城陽(yáng)區質(zhì)監局、城陽(yáng)公安消防大隊要以此次事故為教訓，舉一反三，在嚴格貫徹落實(shí)市政府通告以及區政府關(guān)于液氨整治工作的一系列工作部署和要求，認真組織對青島琦超冷藏廠(chǎng)實(shí)施全面關(guān)停的基礎上，進(jìn)一步提高對涉氨企業(yè)整治工作的認識，加大關(guān)停整治工作力度，把涉氨制冷企業(yè)專(zhuān)項整治作為當前全區安全生產(chǎn)工作的重中之重，抓緊抓實(shí)。要對已關(guān)停的涉氨制冷企業(yè)逐一核查，對已改用其他制冷介質(zhì)的要逐一跟蹤確認，對停產(chǎn)全面整改的要監督整改到位，對邊生產(chǎn)邊整改的要全程監控，確保安全，堅決杜絕類(lèi)似悲劇在我區重演。 (三)全區各負有安全生產(chǎn)監督管理職責的單位和部門(mén)要認真吸取本事故以及“8.2” 江蘇昆山中榮金屬制品有限公司粉塵爆炸特別重大事故、“8.10”萊西市青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司液氨泄漏事故教訓，按照國務(wù)院安委會(huì )、省市區政府“六打六治”專(zhuān)項行動(dòng)以及區委區政府“六項治理”任務(wù)總體部署要求，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)監管責任，重拳打擊非法違法行為，強化事故防范措施落實(shí)力度，規范各行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)秩序，凈化安全生產(chǎn)環(huán)境，努力維護全區安全生產(chǎn)形勢穩定。