事故經(jīng)過(guò)：

2014年7月17日19時(shí)左右，盧英雄安排打漿工鄭寶旺晚上上班打漿到第二天早晨。鄭寶旺向盧英雄解釋?zhuān)瑥脑绯?點(diǎn)工作到傍晚已經(jīng)干了一天，太累了，只能干到晚上12點(diǎn)。17日21時(shí)30分，盧英雄接到張云城的電話(huà)報告“鄭寶旺掉在紙漿池了，趕緊救人”后，立即跑到廠(chǎng)子西北部紙漿池附近，看到張云城正拿著(zhù)拉閘桿往外拉紙漿池里的鄭寶旺。盧英雄想下到池里救人，張云城說(shuō)別下去，趕緊搬梯子。盧英雄跑到庫房找到梯子，并喊上在車(chē)間里干活的工人劉明明、陳福慶搬著(zhù)梯子一起到漿池救人。到了出事漿池之后，盧英雄把梯子順到漿池里，讓劉明明下去，自己拽著(zhù)梯子。劉明明順著(zhù)梯子下去后，左手拽著(zhù)梯子，右手拽池子里的人，未能將池子里的人拽起，自己反而掉入池中。張云城隨即順著(zhù)梯子下去救人，結果也掉入池中。盧英雄看到這種情況告訴工人“不要再下去救人！”，并撥打了“110”、“120”電話(huà)，隨后逃匿。

直接原因：

事故發(fā)生部位無(wú)有效安全防護設施和安全警示標識，鄭寶旺超時(shí)作業(yè)，在身體極度疲勞狀態(tài)下，注意力不集中，不慎墜入含有較高濃度硫化氫的紙漿池中，中毒淹溺死亡，是事故發(fā)生的直接原因。在未采取任何安全防護措施的情況下，盧英雄指揮工人盲目冒險施救，致使2名施救工人在下池救援過(guò)程中接連墜入池中死亡，造成事故擴大。

間接(管理)原因：

1、盧英雄非法造紙廠(chǎng)無(wú)視國家法律法規，長(cháng)期非法進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。 （1）該造紙廠(chǎng)非法建設廠(chǎng)房。未依法取得批準，非法占用農用地建設廠(chǎng)房；2007年至2009年間，任丘市國土局兩次對其非法占地行為進(jìn)行行政處罰，并要求盧英雄限期拆除非法占用土地上的建筑物及其他設施。盧英雄僅繳納了罰款，過(guò)后未停止生產(chǎn)。 （2）長(cháng)期從事非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。2007年至2011年，任丘市工商局先后3次對其無(wú)照生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行行政處罰。盧英雄過(guò)后未向工商部門(mén)申請生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)執照，也未停止生產(chǎn)。2014年5月違規恢復用電后，繼續非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。 （3）不具備安全生產(chǎn)條件。安全生產(chǎn)管理制度嚴重缺失，未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未編制安全管理制度和安全操作規程；未建立隱患排查治理制度，未制定生產(chǎn)安全事故應急預案，未組織過(guò)任何應急演練；未配備安全管理人員，負責人不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力；未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓；未在廠(chǎng)區設置任何警示標識和安全標志；未依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納工傷保險費。 2、石門(mén)橋鎮政府履行安全生產(chǎn)屬地管理職責不到位，“打非治違”工作不徹底。一是對轄區內安全生產(chǎn)監管不到位，對該造紙廠(chǎng)2007年至2011年12月期間非法生產(chǎn)行為失察；二是2013年12月，為該造紙廠(chǎng)出具具備供電條件的證明材料，并向任丘市政府請示為該造紙廠(chǎng)恢復供電；三是“打非治違”工作開(kāi)展不力，對本轄區安全生產(chǎn)工作監督檢查不力，未對2014年5月份已經(jīng)重新開(kāi)始非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的該造紙廠(chǎng)采取有效措施予以關(guān)閉取締。 3、任丘市政府有關(guān)部門(mén)未正確履行職責，對該造紙廠(chǎng)非法建設、長(cháng)期非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等問(wèn)題監管不到位。 （1）任丘市環(huán)保局在2011年12月份配合石門(mén)橋鎮政府對該造紙廠(chǎng)實(shí)施關(guān)閉取締行動(dòng)中，未落實(shí)任丘市政府《關(guān)于關(guān)閉取締全市未達到產(chǎn)能要求造紙生產(chǎn)線(xiàn)的實(shí)施方案》中明確規定的環(huán)保部門(mén)依法“吊銷(xiāo)排污許可證”的工作要求；2012年2月，在明知該造紙廠(chǎng)無(wú)《營(yíng)業(yè)執照》非法生產(chǎn)的情況下，未履行打非治違職責，反而組織協(xié)調工信、發(fā)改部門(mén)共同對該造紙廠(chǎng)進(jìn)行現場(chǎng)檢查，違背事實(shí)出具載有“該廠(chǎng)已全部拆除了違反國家產(chǎn)業(yè)政策的1575、1092型紙機，現有1880型紙機兩臺，產(chǎn)能規模符合國家政策，經(jīng)檢查已具備供電條件”等內容的《任丘市果園紙廠(chǎng)恢復用電意見(jiàn)表》，并首先在該意見(jiàn)表上簽署“同意供電”意見(jiàn)，加蓋公章；2014年1月，雖然糾正了2012年2月同意恢復供電的意見(jiàn)并報告任丘市政府，但未能收回向盧英雄提供的《任丘市果園紙廠(chǎng)恢復用電意見(jiàn)表》原件，客觀(guān)上為該造紙廠(chǎng)恢復供電、非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)提供了便利。 （2）任丘市供電公司未正確落實(shí)2011年12月任丘市人民政府《關(guān)于關(guān)閉取締全市未達到產(chǎn)能要求造紙生產(chǎn)線(xiàn)的實(shí)施方案》中關(guān)于電力部門(mén)的職責要求，對該造紙廠(chǎng)僅采取了拆除引流線(xiàn)斷電措施，未撤銷(xiāo)其用電戶(hù)口；2014年5月，對該造紙廠(chǎng)申請恢復用電審核把關(guān)不嚴，致使該造紙廠(chǎng)在未取得有關(guān)部門(mén)批準的情況下取得工業(yè)用電，得以繼續非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。 （3）任丘市工商局石門(mén)橋鎮工商分局日常監管工作不力，2014年5月至事故發(fā)生前，未發(fā)現該造紙廠(chǎng)的非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。 （4）任丘市工信局在未認真核查該造紙廠(chǎng)實(shí)際狀況的情況下，無(wú)原則在《任丘市果園紙廠(chǎng)恢復用電意見(jiàn)表》上加蓋公章，客觀(guān)上為該廠(chǎng)恢復供電、繼續非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)提供了便利。 （5）任丘市發(fā)改局在未認真核查該造紙廠(chǎng)實(shí)際狀況的情況下，無(wú)原則在《任丘市果園紙廠(chǎng)恢復用電意見(jiàn)表》上加蓋公章，客觀(guān)上為該造紙廠(chǎng)恢復供電、繼續非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)提供了便利。 4、任丘市人民政府 “打非治違”工作不徹底。2011年12月對該造紙廠(chǎng)采取斷電措施后，未能有效督促市政府有關(guān)職能部門(mén)和石門(mén)橋鎮政府跟蹤檢查落實(shí)有關(guān)“打非治違”的工作要求；對有關(guān)職能部門(mén)和石門(mén)橋鎮政府未能及時(shí)有效打擊該造紙廠(chǎng)非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為的情況失察。

應急救援：

2014年7月17日21時(shí)36分，任丘市公安局“110”指揮中心接到報警后，立即通知消防大隊、石門(mén)橋刑警中隊和石門(mén)橋鎮政府趕赴現場(chǎng)進(jìn)行施救，同時(shí)石門(mén)橋鎮派出所協(xié)調警力出警。22時(shí)04分，2輛消防車(chē)、3輛救護車(chē)先后趕到事故現場(chǎng)開(kāi)展救援。在外地的任丘市政府張新華市長(cháng)接到事故報告后，電話(huà)指示市政府有關(guān)領(lǐng)導、石門(mén)橋鎮政府及有關(guān)部門(mén)，要不惜一切代價(jià)組織救援工作。任丘市政府常務(wù)副市長(cháng)王吉堂帶領(lǐng)市政府辦、安監、公安、環(huán)保等部門(mén)負責同志立即趕赴現場(chǎng)組織救援。23時(shí)許，鄭寶旺被打撈上來(lái)，送往任丘市法醫醫院搶救；7月18日零時(shí)20分左右，張云城、劉明明先后被打撈上來(lái)并送往任丘市法醫醫院搶救。經(jīng)醫院診斷，3人來(lái)院前已死亡，死亡原因均為溺水。

防范措施：

（一）嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)監管主體責任。任丘市人民政府及各鄉鎮、各有關(guān)部門(mén)要深刻吸取本次事故的沉痛教訓，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，牢牢堅守“發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)。要建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全的原則，把安全責任落實(shí)到領(lǐng)導、部門(mén)和崗位，誰(shuí)踩紅線(xiàn)誰(shuí)就要承擔后果和責任。各級人民政府要落實(shí)屬地管理職責，承擔“打非治違”主體責任，強化日常巡查、排查和打擊處理措施，確保及時(shí)發(fā)現和取締非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為；各相關(guān)部門(mén)要按照管理權限明確職責分工，層層落實(shí)責任，認真開(kāi)展工作，確保“打非治違”取得實(shí)效。 （二）加大對非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為的打擊力度。任丘市人民政府及各鄉鎮、各有關(guān)部門(mén)要認真落實(shí)國家、省、市“打非治違”工作部署，加大執法檢查頻次、力度，在本轄區、本行業(yè)領(lǐng)域開(kāi)展非法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位大摸排、大清理行動(dòng)。各單位要按照工作分工各司其職、各負其責，也要相互溝通聯(lián)系、加強聯(lián)合執法，形成工作合力。要始終保持“打非治違”的高壓態(tài)勢，做到制度化、常態(tài)化，對非法違法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、建設等行為嚴厲打擊、嚴肅處理，切實(shí)增強“打非治違”專(zhuān)項行動(dòng)的針對性和有效性，做到不打折扣、不留死角、不走過(guò)場(chǎng)。 （三）采取有效整頓措施，防止非法生產(chǎn)行為反彈。任丘市人民政府及各鄉鎮、各有關(guān)部門(mén)要嚴格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰、嚴厲追責“四個(gè)一律”措施，確保整頓工作認識到位、責任到位、措施到位。對拒不執行關(guān)停拆除的企業(yè)，要采取措施，運用法律、行政、經(jīng)濟多種手段，強行清理取締。要建立“打非治違”長(cháng)效工作機制，堅持“反復打擊、打擊反復”原則，對非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為要發(fā)現一起、整治一起，嚴防企業(yè)非法違法行為反彈，死灰復燃。 （四）加強對政府職能部門(mén)履職情況的督促檢查。任丘市人民政府要進(jìn)一步加強對下級政府以及各職能部門(mén)履行有關(guān)安全生產(chǎn)監管職責情況的監督檢查，要進(jìn)一步創(chuàng )新方式方法，采取明察暗訪(fǎng)、隨機抽查、突擊夜查、交叉檢查、回頭復查、跟蹤督導、年度考核等有效措施，不斷提高各有關(guān)部門(mén)的履職能力，切實(shí)落實(shí)政府安全監管責任，杜絕各類(lèi)生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。