事故經(jīng)過(guò)：

2014年7月25日下午14時(shí)，神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車(chē)間綜合服務(wù)工區，由工長(cháng)王建榮帶領(lǐng)董磊、牛力鵬、高永剛、呼寧等6名職工到污水井進(jìn)行檢修作業(yè)（集水井長(cháng)6米，寬1米，深4米，容積24立方米）。約16時(shí)20分許，工長(cháng)王建榮安排高永剛下井安裝檢修好的水泵，3人現場(chǎng)監護、2人接電作業(yè)。高永剛下井作業(yè)時(shí)，到井底20秒后感到不適向上攀爬，由于混合氣體中毒四肢無(wú)力，掉入井內。隨即井上呼寧、牛力鵬、王建榮、竇平下井施救。聽(tīng)到呼救后，附近工作的王雄、邱海平等立即給污水提升井加氧、通風(fēng)，并相繼下去施救，將被困人員全部救出并送往醫院。19時(shí)30分，因搶救無(wú)效，高永剛、呼寧、王建榮、竇平4人死亡。

直接原因：

事故發(fā)生地為有限作業(yè)空間，短時(shí)間內有毒有害氣體聚集，超過(guò)允許濃度，造成一定空間內缺氧。作業(yè)人員高永崗在第二次下井作業(yè)時(shí)未檢測氧含量、未進(jìn)行通風(fēng)的情況下，未佩戴防護用具進(jìn)入受限空間內作業(yè)，呼寧、王建榮、竇平3人，在現場(chǎng)救援環(huán)境不明、未采取防護措施的情況下，冒險進(jìn)入污水井，盲目采用不當救援方法組織施救。

間接(管理)原因：

1、污水提升系統設計存在缺陷。 大同市華岳建筑設計有限責任公司在為朱蓋塔臨建建筑室外管線(xiàn)工程污水提升系統設計上存在缺陷：一是未單獨設置提升泵室，污水泵室未與污水處理室分離，給日常檢修作業(yè)帶來(lái)較大安全隱患。二是污水井未設置作業(yè)人員上下井爬梯，造成作業(yè)人員在緊急情況下無(wú)法快速順利升井。 2、危險源管控措施現場(chǎng)落實(shí)不到位。 神朔鐵路分公司綜合段2013年8月13日發(fā)布了受限空間作業(yè)相關(guān)制度，對污水井受限空間作業(yè)進(jìn)行了規定。該檢修項目未制訂相應安全措施方案，沒(méi)有開(kāi)展危險源辨識和風(fēng)險評估，未進(jìn)行氧含量檢測分析，也未采取安全防護措施，受限空間作業(yè)制度執行不嚴，危險源的管控措施現場(chǎng)落實(shí)不到位。 3、安全培訓教育不到位。 事發(fā)工區正在進(jìn)行站場(chǎng)改造，該工區于2014年6月4日成立，7月21日任命新工長(cháng)，安全培訓教育明顯缺位，作業(yè)人員對作業(yè)過(guò)程中存在的安全風(fēng)險認識不足。 4、現場(chǎng)作業(yè)人員施救不當。 作業(yè)人員高永崗已缺氧窒息，呼寧、王建榮、竇平3人，在現場(chǎng)救援環(huán)境不明、未采取防護措施的情況下，冒險進(jìn)入污水井，盲目采用不當救援方法組織施救，未配備必要的現場(chǎng)應急救援設備，現場(chǎng)救援不當導致事故擴大。

應急救援：

事故發(fā)生后，市政府艾保全副市長(cháng)帶領(lǐng)市應急辦、市安監局和神木縣政府有關(guān)負責人立即趕往事故現場(chǎng)，指導現場(chǎng)搶險救援，安排部署事故調查處理工作。

防范措施：

（一）強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)。神華神朔鐵路分公司要全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格執行安全生產(chǎn)法律法規和標準規程，認真落實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，強化對從業(yè)人員教育培訓，增強自我保護意識。 （二）強化安全隱患排查治理。神華神朔鐵路分公司要把消除重大安全隱患、防止各類(lèi)事故發(fā)生作為安全管理工作的重中之重，對各級檢查中發(fā)現的問(wèn)題登記在冊，并跟蹤督查整改落實(shí)情況，做到安全責任落實(shí)到段、車(chē)間和班組，對污水井設計不合理、不夠優(yōu)化等問(wèn)題進(jìn)行徹底整改，真正消除安全隱患。 （三）強化生產(chǎn)作業(yè)現場(chǎng)安全管理。神華神朔鐵路分公司嚴格落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理制度，及時(shí)現場(chǎng)解決安全生產(chǎn)中遇到的突出問(wèn)題，堅持不安全不生產(chǎn)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的現象發(fā)生，全面提高現場(chǎng)工作應對和處置突發(fā)事件的能力。 （四）完善企業(yè)應急救援預案并強化應急演練。神華神朔鐵路分公司要完善和充實(shí)各種有針對性的應急預案，建立完善企業(yè)安全生產(chǎn)預警機制，強化應急演練，防止在危害因素不明或防護措施不完善的情況下冒險作業(yè)和盲目施救，提高應急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學(xué)、安全。 （五）切實(shí)強化安全生產(chǎn)屬地監管責任。神木縣政府及有關(guān)部門(mén)、各鄉鎮政府要認真學(xué)習貫徹習近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話(huà)精神，樹(shù)立紅線(xiàn)意識，警鐘長(cháng)鳴。健全屬地監管責任體系，切實(shí)加強企業(yè)安全監管，加大安全生產(chǎn)宣傳教育力度，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力，防止各類(lèi)事故發(fā)生。