事故經(jīng)過(guò)：

2014年8月4日6時(shí)58分，蘭州石化分公司煉油廠(chǎng)催化一聯(lián)合車(chē)間年處理30萬(wàn)噸氣體分餾裝置當班內操工朱延賢發(fā)現DCS系統（分散型控制系統）顯示丙烯塔（T-6）壓力超過(guò)日?？刂浦担?.75 MPa）達到1.762MPa，溫度超過(guò)日?？刂浦担?2℃）達到42.2℃，便通知當班外操工段玉林打開(kāi)丙烯塔塔頂回流罐（V-8）復線(xiàn)，并檢查空冷風(fēng)機和管道泵運行是否正常。經(jīng)檢查發(fā)現空冷器水箱液位指示與實(shí)際液位存在偏差，水箱水量不足。

7時(shí)20分左右，啟動(dòng)P12備用泵向水箱補水3-5分鐘，使管道泵恢復正常能夠持續噴水冷卻，但系統運行參數繼續上升。

至7時(shí)40分，丙烯塔頂（T-6）壓力達到1.987MPa，超出工藝卡片指標的上限（工藝卡片指標1.65-1.9 MPa，空冷器設計壓力2.5MPa，安全閥定壓2.09MPa），空冷器回流冷后（丙烯）溫度達到48.6℃，之后空冷器回流冷后（丙烯）溫度和壓力逐步下降。

7時(shí)50分左右，丙烯塔（T-6）壓力和溫度恢復正常，隨后段玉林去檢查之前溫度較高的14號物料泵軸溫是否正常。

7時(shí)55分，正在裝置區巡檢的段玉林突然聽(tīng)到“砰”的一聲，發(fā)現丙烯塔空冷器（E-15/A）框架處出現泄漏，大量白色霧狀物料迅速蔓延至裝置地面，立即跑回操作室向當班班長(cháng)張斌匯報。張斌接到報告后，立即將泄漏情況向煉油廠(chǎng)調度室匯報，請求支援，并按照應急操作卡和應急預案對裝置緊急停車(chē)。同時(shí)安排當班人員到裝置主要路口警戒封路，段玉林上至空冷框架確認是丙烯塔空冷器（E-15/A）出口管箱區域發(fā)生泄漏，立即關(guān)閉丙烯塔空冷器（E-15/A）兩個(gè)入口閥及丙烯塔Ⅰ（T-5）進(jìn)料手閥，由于泄漏量過(guò)大，操作人員無(wú)法靠近丙烯塔空冷器（E-15/A）出口閥關(guān)閉閥門(mén)。朱延賢通過(guò)DCS遠程依次關(guān)閉脫丙烷塔（T1）、碳四塔（T2）、脫碳五塔（T3）、脫乙烷塔（T4）的進(jìn)料閥，切斷各塔底重沸器熱源。段玉林打開(kāi)丙烯塔回流罐（V-8）通向瓦斯系統管網(wǎng)的194復線(xiàn)，進(jìn)行緊急泄壓。

8時(shí)20分左右，蘭州石化分公司組織消防隊員、裝置操作人員準備再次強行關(guān)閉丙烯塔空冷器（E-15/A）出口閥，但由于泄漏量過(guò)大還是不能靠近裝置，無(wú)法關(guān)閉出口閥。為確保人員安全，企業(yè)立即安排現場(chǎng)人員撤離泄漏區域。

8時(shí)41分，泄漏部位突然起火。

9時(shí)00分，丙烯塔內殘余物料通過(guò)丙烯、丙烷流程向罐區輸送。

10時(shí)00分，現場(chǎng)作業(yè)人員打開(kāi)原料罐（V-3）、脫丙烷塔回流罐（V-4）、脫乙烷塔回流罐（V-7）、脫碳五塔回流罐（V-6）安全閥副線(xiàn)，實(shí)施系統泄壓。

11時(shí)46分，裝置內物料壓力降至0.017MPa，現場(chǎng)火勢基本得到控制。

12時(shí)20分，裝置內物料壓力降為0.01MPa,通過(guò)外接氮氣將裝置內物料排出，泄漏點(diǎn)維持保護性燃燒，火勢得到全面控制。

13時(shí)00分，關(guān)閉丙烯塔Ⅱ（T-6）塔頂壓控閥、下游閥及副線(xiàn)閥，切斷空冷入口。

13時(shí)20分，關(guān)閉塔頂回流泵（P-7、P-8）出入口閥。

13時(shí)40分，現場(chǎng)明火全部撲滅。

15時(shí)00分，關(guān)閉丙烯塔回流罐（V-8）入口閥，對丙烯塔空冷器（E-15/A）進(jìn)行了系統盲板隔絕。

直接原因：

丙烯塔空冷器（E-15/A）丙烯出口端東側管箱法蘭連接處使用了質(zhì)量不合格的密封墊片，在運行過(guò)程中密封失效造成丙烯泄漏，泄漏的丙烯高速?lài)娚洚a(chǎn)生靜電，引燃丙烯與空氣的混合氣體，發(fā)生火災。 1.泄漏原因 藍科高新公司要求蘭州立本公司按照《鋼制管法蘭用柔性石墨復合墊片》（HG20608-97）的規定等技術(shù)要求加工制造法蘭密封墊片，但經(jīng)對丙烯塔空冷器（E-15/A）丙烯出口端東側管箱拆下的墊片殘片和蘭州石化分公司備件庫內尚未使用的同型號同批次密封墊片檢查，發(fā)現墊片不符合設計要求，墊片金屬芯板無(wú)沖齒、無(wú)翻邊，削弱了金屬芯板對上下復合石墨材料的加強作用，導致墊片使用過(guò)程中石墨產(chǎn)生流動(dòng)；墊片金屬芯板采用多條鋼帶拼接而成，金屬芯板邊角和西側短邊部位采用上下貼補金屬片搭橋、局部點(diǎn)焊方式拼接，降低了金屬芯板的強度，同時(shí)造成墊片在整個(gè)密封平面上受力不均；拼接部位存在縫隙；墊片厚度與圖紙厚度不符，偏差值過(guò)大。在設備承壓運行狀態(tài)下，受上述諸因素影響，導致法蘭密封失效，丙烯塔空冷器（E-15/A）出口端東側管箱法蘭密封處發(fā)生丙烯泄漏。 2.起火原因 丙烯屬于甲類(lèi)易燃氣體，其點(diǎn)火能量為0.28毫焦。丙烯塔空冷器（E-15/A）出口端東側管箱法蘭密封處從7時(shí)55分發(fā)生泄漏到8時(shí)41分起火，丙烯高速?lài)娚浼s46分鐘，產(chǎn)生的高壓靜電電荷超過(guò)丙烯點(diǎn)火能量，引燃泄漏的丙烯和空氣混合氣體，導致火災發(fā)生。

間接(管理)原因：

1.藍科高新公司對采購的密封墊片質(zhì)量控制不嚴格。根據蘭州石化分公司同藍科高新公司簽訂的協(xié)議，藍科高新公司負責其制造的丙烯塔空冷器的售后檢維修及保養（含配件）。但藍科高新公司在此次檢維修過(guò)程中未對從蘭州立本公司采購的密封墊片進(jìn)行質(zhì)量檢測、驗收，產(chǎn)品質(zhì)量把關(guān)不嚴，導致空冷器使用了不合格的密封墊片。 2.蘭州石化分公司檢維修管理不到位。煉油廠(chǎng)催化一聯(lián)合車(chē)間對設備的檢維修規定執行不嚴格，設備管理不到位，空冷器開(kāi)車(chē)前未按照《空氣冷卻器維護檢修規程》（SHS01010-2004）1.3的要求“空冷器在檢修后要進(jìn)行耐壓試驗，壓力試驗的項目和要求應符合設計圖樣及GB150-89《鋼制壓力容器》的規定”進(jìn)行耐壓試驗，就投入使用。煉油廠(chǎng)未認真執行公司有關(guān)設備檢修管理規定，對裝置投用前安全檢查不徹底，在開(kāi)車(chē)過(guò)程中，沒(méi)有按照相關(guān)管理的規定，對檢修設備的可靠性進(jìn)行確認。公司設備管理部門(mén)對煉油廠(chǎng)設備管理制度的執行監督不到位。

應急救援：

8時(shí)03分，蘭州石化分公司向各二級單位發(fā)出事故預警，啟動(dòng)公司生產(chǎn)安全事故應急預案，開(kāi)展搶險處置，公司消防支隊派出消防車(chē)對泄漏區域進(jìn)行冷卻、稀釋保護。 8時(shí)57分，公安消防部門(mén)接到報警后，根據《甘肅省公安消防部隊火災等級劃分和滅火救援力量編成調度規定》，立即啟動(dòng)《石油化工滅火救援預案》，一次性調集蘭州支隊11個(gè)中隊、1個(gè)戰勤保障大隊、43臺消防車(chē)、252名指戰員趕赴現場(chǎng)處置，并準備泡沫、水炮、空呼及個(gè)人防護等物資，趕赴現場(chǎng)增援。同時(shí)通知市自來(lái)水公司為火場(chǎng)附近管網(wǎng)增壓供水，通知市環(huán)衛局緊急調集12輛灑水車(chē)在蘭州石化公司煉油廠(chǎng)外圍集結待命。 9時(shí)05分，蘭州石化分公司先后向蘭州市政府、省安監局報告事故情況。接到事故報告后，省委、省政府第一時(shí)間派常務(wù)副省長(cháng)羅笑虎、副省長(cháng)黃強帶領(lǐng)公安、安監、環(huán)保等相關(guān)部門(mén)人員趕赴事故現場(chǎng)，成立現場(chǎng)應急指揮部，制定搶險方案，組織應急處置。一是周邊生產(chǎn)裝置緊急停車(chē)，熄滅加熱爐等各類(lèi)明火，開(kāi)啟消防栓炮及汽幕對周邊裝置進(jìn)行冷卻掩護和隔離；二是按照應急預案，組織現場(chǎng)作業(yè)人員及周邊裝置作業(yè)人員有序疏散；三是調集蘭州市消防力量緊急增援，控制火情；四是妥善收集消防水，及時(shí)切換雨排管線(xiàn)，防止消防水、含物料污水經(jīng)雨排流入黃河污染水體；五是召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì )，及時(shí)向社會(huì )發(fā)布事故信息，維護社會(huì )穩定。省委、省政府主要領(lǐng)導趕赴事故現場(chǎng)，一線(xiàn)指導。 蘭州石化分公司“8·4”泄漏火災事故，企業(yè)先期處置措施得當，省市區各級政府響應迅速，救援現場(chǎng)管理有序，信息發(fā)布及時(shí)透明，施救過(guò)程安全平穩，應急處置積極有效。

防范措施：

（一）嚴格質(zhì)量管控，確保生產(chǎn)安全。藍科高新公司要以蘭州石化分公司“8·4”泄漏火災事故為警示，嚴格落實(shí)企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量主體責任，建立健全技術(shù)創(chuàng )新、產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)制造、儲運銷(xiāo)售、技術(shù)服務(wù)等全員、全過(guò)程質(zhì)量管理體系；要對供貨單位的資質(zhì)和外購產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行嚴格審核，及時(shí)清理不符合要求的供貨商；要嚴把銷(xiāo)售產(chǎn)品質(zhì)量關(guān)，加強檢測檢驗，做到產(chǎn)品及配件不合格不出廠(chǎng)，不合格不銷(xiāo)售；要做好產(chǎn)品售后服務(wù)，嚴格落實(shí)質(zhì)量追溯、缺陷產(chǎn)品召回制度。 （二）深刻吸取事故教訓，嚴格生產(chǎn)過(guò)程安全管控。蘭州石化分公司要認真吸取“8·4”泄漏火災事故教訓，立即開(kāi)展生產(chǎn)裝置設備設施的安全檢查，特別是對裝置上正在使用蘭州立本公司制造的密封墊片進(jìn)行一次全面系統的排查，對存在隱患的密封墊片立即更換。要強化檢維修等直接作業(yè)環(huán)節的安全管控，落實(shí)檢維修作業(yè)安全管理制度和操作規程，明確作業(yè)流程和審批制度并嚴格執行，開(kāi)展作業(yè)前風(fēng)險分析，凡是進(jìn)行檢維修作業(yè)必須要制定科學(xué)、安全、可靠的檢維修方案，做好檢維修作業(yè)組織管理、統籌協(xié)調和安全監管，檢維修作業(yè)完成后必須按照國家標準、行業(yè)標準和企業(yè)標準的要求對裝置設施進(jìn)行檢測檢驗合格后方可投入生產(chǎn)。要全面加強承包商管理，修訂完善承包商管理規定，明確各級領(lǐng)導、各部門(mén)、車(chē)間對承包商管理職責，堅持對承包商進(jìn)行資質(zhì)審查，選擇具備相應資質(zhì)、安全業(yè)績(jì)好的企業(yè)作為承包商，強化對承包商、分包商施工全過(guò)程的安全監管，并且要向其進(jìn)行作業(yè)現場(chǎng)安全交底，對承包商的安全作業(yè)規程、施工方案和應急預案進(jìn)行審查。同時(shí)，要切實(shí)落實(shí)外購產(chǎn)品的質(zhì)量檢測檢驗制度，確保外購產(chǎn)品質(zhì)量可靠，能夠滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需要。 （三）強化監督檢查，落實(shí)主體責任。建議中國石油天然氣集團公司要加強對蘭州石化分公司的安全管理和監督檢查，督促其落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。要抽調能力強、業(yè)務(wù)精、要求嚴的專(zhuān)家，全面深入排查蘭州石化分公司的安全隱患，做到不走過(guò)場(chǎng)、不留死角，不遮不掩、真查真治。對查出的各類(lèi)隱患和各種問(wèn)題，要按照事故隱患整改的責任、時(shí)限、資金、措施、預案五落實(shí)的原則，立即整改或限期整改；對查出的各種問(wèn)題，要下大力氣解決。要努力使安全隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化、長(cháng)效化，切實(shí)做到企業(yè)時(shí)時(shí)處處搞好自查自糾。 （四）舉一反三，全面開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查。全省煤礦、非煤礦山、危險化學(xué)品、煙花爆竹、交通運輸、建筑施工、金屬加工、油氣管線(xiàn)、特種設備、公眾聚集場(chǎng)所等重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，要深刻吸取中石油蘭州石化分公司“8·4”泄漏火災事故教訓，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)規章制度，扎實(shí)開(kāi)展安全隱患排查，有效提升企業(yè)安全管理水平，預防和遏制各類(lèi)生產(chǎn)安全事故。 （五）加強協(xié)調，努力推進(jìn)企業(yè)整體搬遷進(jìn)度。蘭州石化分公司地處蘭州城區上游，靠近水源保護地，加之建廠(chǎng)時(shí)間較早，部分裝置老化，并且隨著(zhù)城市建成區的不斷擴大，企業(yè)周邊安全間距不足的問(wèn)題凸顯，安全壓力和環(huán)保壓力日益增大。自2004年以來(lái)，蘭州石化分公司已陸續發(fā)生多起生產(chǎn)安全事故，社會(huì )影響較大。為切實(shí)保障企業(yè)生產(chǎn)安全和社會(huì )公共安全，建議蘭州石化分公司按照省委、省政府的安排部署，積極向中國石油天然氣集團公司匯報并爭取支持。省發(fā)改、環(huán)保、安監等有關(guān)部門(mén)要加強協(xié)作，共同配合蘭州市政府和蘭州石化分公司加快企業(yè)整體搬遷進(jìn)度。