事故經(jīng)過(guò)：

事故發(fā)生時(shí)間為2014年8月10日18時(shí)30分許，事發(fā)地點(diǎn)為青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司氨壓縮制冷機房。 8月10日下午18時(shí)30分許，在維修車(chē)間內的電工于某聽(tīng)到“嘭嘭”類(lèi)似鞭炮爆炸聲，當時(shí)以為是蒸汽管道開(kāi)裂，從維修車(chē)間出來(lái)查看時(shí)，看到制冷機房東窗有白色煙霧冒出，他迅速往制冷機房跑，當跑到制冷機房旁邊時(shí)聞到氨味，他意識到是液氨泄漏了。這時(shí)也看到制冷操作工王某的對象李某在喊王某，并說(shuō)王某可能還在制冷機房里面，于某就迅速跑到制冷機房控制室內戴上防毒面具，到制冷機房?jì)葘ふ彝跄?，進(jìn)去后看到王某倒在制冷機房東南門(mén)的北側，頭朝北面部朝上，呈南北方向躺在地上，手腳舞動(dòng)大口喘氣，于某就馬上抱住他的腿將他向門(mén)外拖，拖到靠近制冷機房東南門(mén)門(mén)口處，感覺(jué)防毒面具內的氨味很大，就自己先撤離出來(lái)尋找人幫忙。在這同時(shí)公司員工張某發(fā)現險情分別撥打了110、119、120等電話(huà)進(jìn)行報警。

直接原因：

1、從公司制冷機房控制室電腦融霜操作溫度記錄表看，速凍機室內環(huán)境溫度電腦每隔10分鐘左右取值記錄一次，正常工作溫度為-33℃左右。17:40:06速凍機室內溫度為-26.8℃較正常工作溫度有所上升，說(shuō)明融霜工作開(kāi)始,至18:30:28溫度為15.6℃，表明速凍機一直處于融霜狀態(tài)，18:30事故發(fā)生后速凍機室內環(huán)境溫度因拉閘停電電腦沒(méi)有記錄。 公司《速凍機沖霜操作規程》規定自2012年3月開(kāi)始，車(chē)間內速凍機在員工上班時(shí)間嚴禁用熱氨氣沖霜，只準用常溫水對速凍機沖霜，根據電腦融霜操作溫度記錄看，制冷操作工王某開(kāi)始融霜時(shí)用常溫水融霜，因用常溫水融霜較慢，到18:30分左右融霜還未結束，而此時(shí)已快到交接班時(shí)間19:00了。王某為了趕在交班前完成速凍機融霜任務(wù)，擅自改用熱氨融霜，在不明確速凍機系統內是否還有液氨情況下，將回氣閥關(guān)閉，短時(shí)間內將大量熱氨氣通過(guò)回氣閥上部的回氣管道送入速凍機內融霜。 按照公司《速凍機沖霜操作規程》規定，水融霜操作無(wú)需對速凍機系統內液氨抽凈后才能進(jìn)行水融霜操作，可以邊回抽液氨邊進(jìn)行水融霜操作，將供液氨閥門(mén)關(guān)閉，回氨氣閥門(mén)開(kāi)啟即可。當速凍機內的液氨經(jīng)用水融霜操作氣化后，沿回氣管道回到低壓循環(huán)桶，而回氣管道因正常生產(chǎn)時(shí)溫度很低，由速凍機回來(lái)的氨氣通過(guò)低溫回氣管道后，一部分氨氣被冷卻液化，因用熱氨氣融霜時(shí)必須關(guān)閉回氣閥，結果在回氣閥上部的管道里集聚了部分液氨，王某盲目快速將大量熱氨氣送入該管道內，大量熱氨氣與液氨接觸，液氨瞬間氣化，壓力劇增形成液爆，液爆產(chǎn)生的巨大沖擊力沖擊到管道上方的彎頭上，形成應力集中，將彎頭下方的焊口全部撕裂，大量氨氣外泄，王某通過(guò)平臺逃生，在逃生過(guò)程中因吸入大量氨氣倒在制冷機房東南門(mén)附近。因此，制冷操作工王某在未確定是否抽凈液氨的情況下，違章采用熱氨融霜，形成液爆是導致事故發(fā)生的直接原因。 2、生產(chǎn)場(chǎng)所和設施、設備不符合安全生產(chǎn)條件。公司制冷設備是2003年3月和2006年3月分兩期安裝完成，公司制冷機房及廠(chǎng)房沒(méi)有通過(guò)消防驗收，制冷設備壓力管道沒(méi)有進(jìn)行檢測，制冷系統設備陳舊落后，加之年久失修，維護管理不到位，帶病運行，是事故發(fā)生直接原因之一。

間接(管理)原因：

1、公司拒不執行政府液氨整治關(guān)停措施。2014年6月2日，萊西市安全生產(chǎn)委員會(huì )辦公室下發(fā)了《關(guān)于繼續開(kāi)展涉氨制冷企業(yè)隱患整治的通知》（西安辦【2014】77號），對“三證（消防、質(zhì)檢、工商）”不全的企業(yè)要求屬地鎮辦立即下達停產(chǎn)指令；2014年6月6日，水集街道辦事處下發(fā)了通知，要求轄區內包括青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司在內的涉氨制冷企業(yè)，未按要求在2014年5月30日前整改結束的立即停產(chǎn)停業(yè)整頓。青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司在未按照規定時(shí)間、規定標準全面進(jìn)行液氨制冷改造，消除各類(lèi)事故隱患的前提下，仍繼續使用液氨進(jìn)行制冷作業(yè)，非法運行，是導致事故發(fā)生的主要原因。 2、企業(yè)主體責任不落實(shí)。公司安全生產(chǎn)責任制未層層簽訂，安全生產(chǎn)規章制度不健全，特別是公司未建立并實(shí)施負責人帶班制度。公司未按規定對員工進(jìn)行安全培訓，也未組織員工進(jìn)行有效的事故應急救援演練，公司安全制度缺失，安全管理不到位，是導致事故發(fā)生的重要原因。 3、關(guān)停整治工作責任落實(shí)不到位。水集街道辦事處于2014年6月6日下發(fā)了相關(guān)通知，街道辦事處未認真履行關(guān)停主體責任，跟進(jìn)落實(shí)相關(guān)關(guān)停措施，致使關(guān)停指令未能得到有效落實(shí)，應該關(guān)停的企業(yè)仍然繼續從事生產(chǎn)作業(yè)，致使事故發(fā)生。依據青政發(fā)〔2013〕27號，市安監局、質(zhì)監局作為涉氨制冷企業(yè)的安全監管部門(mén)，安全執法不夠嚴格。對發(fā)現的安全隱患在送達停產(chǎn)和隱患整改通知書(shū)后，跟蹤落實(shí)和督促整改不到位，是事故發(fā)生的又一原因之一。

應急救援：

接到事故報警后，市110、119、120等救援組織迅速調集人員和車(chē)輛趕赴現場(chǎng)進(jìn)行搶險。市政府領(lǐng)導，市安全監管局、市應急辦和水集街道辦事處及有關(guān)部門(mén)的負責同志也迅速趕赴現場(chǎng)組織事故救援。18時(shí)45分許，消防車(chē)趕到事故現場(chǎng)立即利用高壓水槍對現場(chǎng)泄漏的液氨進(jìn)行噴淋稀釋。公司員工于某、麻某（制冷機房操作工）穿戴重型防護服和消防隊員一起進(jìn)入到制冷機房，把王某抬到了公司大門(mén)口的安全地點(diǎn)，接著(zhù)趕到的120救護車(chē)，將王某送往萊西市人民醫院進(jìn)行搶救，后又轉院到煙臺市萊陽(yáng)中心醫院繼續進(jìn)行搶救。8月11日凌晨4時(shí)煙臺市萊陽(yáng)中心醫院判定王某死亡。

防范措施：

（一）青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，要聘請具有資質(zhì)的安全機構對現有的安全設施、安全設備全面進(jìn)行評估，重新審視本公司的安全設施、設備，認真排查和整改事故隱患，確保符合安全生產(chǎn)條件，經(jīng)整改達不到安全生產(chǎn)條件的生產(chǎn)場(chǎng)所及其設施、設備堅決予以關(guān)停，嚴禁帶病運行、非法運行 (事故發(fā)生后，青島萬(wàn)福冷凍食品有限公司將液氨制冷系統全部改為氟利昂制冷，改造工作將于2015年1月份完工，并通過(guò)相關(guān)部門(mén)驗收合格后投入使用.) 。 （二）公司要進(jìn)一步規范安全責任制及安全管理制度，強化安全監管手段和措施，規范從業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。要按照規定加大對員工的教育培訓力度，將員工的培訓教育形成制度，納入計劃，使員工熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能，要進(jìn)一步強化事故應急救援預案的演練，增強預防事故和應急處理的能力。 （三）公司要按照生產(chǎn)安全事故的“四不放過(guò)”原則，以本次事故為教訓，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓教育，要結合本企業(yè)特點(diǎn)，制定切實(shí)可行的安全生產(chǎn)管理規章制度，強化員工遵章守法的安全意識。公司應當建立單位負責人現場(chǎng)帶班制度，帶班負責人應當掌握現場(chǎng)安全生產(chǎn)情況，及時(shí)發(fā)現和處置事故隱患。堵塞各種安全漏洞，確保安全生產(chǎn)。 （四）水集街道辦事處要進(jìn)一步明確屬地監管職責，依照安全生產(chǎn)的相關(guān)法律、法規、規章和有關(guān)規定，實(shí)施安全監督管理，全面落實(shí)安全責任，及時(shí)督促企業(yè)排查事故隱患及做好整改，全面加強對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任情況的監督檢查，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。 （五）進(jìn)一步加大涉氨制冷企業(yè)整治力度。各鎮 (街)、相關(guān)部門(mén)要以此事故為戒，切實(shí)提高對涉氨企業(yè)整治工作的認識，要把涉氨制冷企業(yè)專(zhuān)項整治作為當前全市安全生產(chǎn)工作的重中之重，抓緊抓實(shí)。各整治責任單位要對已關(guān)停的涉氨制冷企業(yè)逐一核查，對已改用其他制冷介質(zhì)的要逐一跟蹤確認，對停產(chǎn)全面整改的要監督整改到位；對邊生產(chǎn)邊整改的要全程監控，確保安全，絕不容許再次發(fā)生類(lèi)似事故；對市政府明確要求關(guān)停的，要堅決按時(shí)限、按標準落實(shí)關(guān)停措施。