事故經(jīng)過(guò)：

2014年9月3日，寧夏捷美豐友化工有限公司因氨壓縮機高壓缸干氣密封泄漏量大，停氨壓縮機進(jìn)行搶修；9月5日，氨壓縮機置換合格，交付鉗工檢修；按捷美公司搶修計劃，同時(shí)將01E0507、01E0508安全閥進(jìn)行拆裝檢測調校。9月6日16時(shí)，氨壓縮機高壓缸干氣密封檢修完畢，氨壓縮機建立干氣密封系統、油循環(huán)；9月7日凌晨4時(shí)30分 01E0507、01E0508安全閥調校合格回裝完畢。8時(shí)25分氨壓縮機建立水系統正常、真空系統正常；9時(shí)35分氨壓縮機開(kāi)始引氨置換；暖管合格后14時(shí)40分啟動(dòng)開(kāi)車(chē)程序，氨壓縮機開(kāi)始按規程開(kāi)車(chē)啟沖轉、升速。15時(shí)40分氨壓縮機伸縮過(guò)程中一段氨冷氣壓力最高漲至0.9216MPa后安全閥起跳。15時(shí)45分主控人員劉杰從監控攝像頭發(fā)現，位于廠(chǎng)東南角氨火炬頂部有大量氣液夾帶物噴出，并有液體隨著(zhù)火炬管壁下落、擴散，造成火炬周邊空氣中氨濃度驟升。

直接原因：

中國成達工程有限公司設置在殼側設備出口管線(xiàn)上（保護二手設備）的01E0507和01E0508安全閥均為氣液兩相，在氨蒸發(fā)器01E0507安全閥PRV-01E0507起跳后，液氨直接進(jìn)入氨事故火炬管線(xiàn)，加之氨事故火炬未按國家強制性標準《石油化工企業(yè)設計防火規范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管網(wǎng)系統上設計、安裝氣液分離罐，致使液氨從事故火炬口噴出，氣化后迅速擴散。

間接(管理)原因：

1.氨事故火炬系統是重要的安全設施，中國成達工程有限公司編制的寧夏捷美豐友化工有限責任公司建設項目安全設施設計專(zhuān)篇中未分析氨事故火炬系統存在的風(fēng)險并提出相應的預防措施，也未明確氨事故火炬系統的設備選型和設備一覽表，存在嚴重的設計缺陷。且在寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目的總體設計和火炬系統設計審查中存在著(zhù)交待不清、責任不清和設計缺陷。 2.寧夏捷美豐友化工有限責任公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。 一是安全生產(chǎn)責任制不健全，缺少公司董事長(cháng)、分管安全生產(chǎn)工作的公司領(lǐng)導等關(guān)鍵崗位的安全生產(chǎn)責任制； 二是對火炬系統EPC總承包商的設計資質(zhì)審查把關(guān)不嚴，允許未在自治區住房和城鄉建設廳辦理區外勘查設計（施工、監理）企業(yè)進(jìn)寧項目登記備案手續的陜西金黎明石化工程公司和北京華旭工程項目管理有限公司在我區境內承攬工程建設項目；且陜西金黎明石化工程公司僅具有二級壓力容器設計資質(zhì)，存在超越其設計資質(zhì)等級許可的范圍承攬工程設計的違法行為。北京華旭工程項目管理有限公司沒(méi)有嚴格依照法律、法規以及有關(guān)技術(shù)標準、設計文件和建設工程承包合同對火炬系統工程質(zhì)量實(shí)施監理，未及時(shí)發(fā)現工程設計不符合建筑工程質(zhì)量標準或者合同約定的質(zhì)量要求。 三是裝置中交和開(kāi)車(chē)前組織的“三查四定”（指查設計漏項、查施工質(zhì)量、查未完工項目；定流程、定方案措施、定操作人員、定時(shí)間）工作不嚴謹，沒(méi)有發(fā)現設計及施工漏項；系統檢修后開(kāi)車(chē)，沒(méi)有按國家安全監管總局《關(guān)于加強化工過(guò)程安全管理的指導意見(jiàn)》要求進(jìn)行開(kāi)車(chē)安全條件表單逐項確認。 四是對勞務(wù)外（分）包單位統一管理和協(xié)調不到位，寧夏天化后勤服務(wù)有限公司勞務(wù)派遣工安全培訓特別是應急知識培訓教育不到位，職工缺乏自救、互救知識；四川瀘天化股份有限公司技術(shù)服務(wù)部生產(chǎn)裝置開(kāi)停車(chē)組織系統不健全、事發(fā)當日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現場(chǎng)安全管理不到位，且開(kāi)車(chē)前檢查工作沒(méi)有作記錄。 五是企業(yè)應急處置不及時(shí)，事發(fā)后，沒(méi)有及時(shí)對廠(chǎng)外過(guò)路車(chē)輛及群眾進(jìn)行疏散，導致企業(yè)職工和廠(chǎng)外（公路）過(guò)路人員急性氨中毒。

應急救援：

事故發(fā)生后，寧夏捷美豐友化工有限公司立即啟動(dòng)了應急救援預案，成立了預防處理組、急救處理組、協(xié)調組及信息發(fā)布組等4個(gè)小組進(jìn)行應急處置。一是對生產(chǎn)裝置進(jìn)行緊急停車(chē)，聯(lián)系醫院救治中毒人員；二是采取噴水方式對灑漏的氨水進(jìn)行稀釋?zhuān)趶S(chǎng)區內上下風(fēng)向對空氣中的氨氣濃度進(jìn)行監測，對事故現場(chǎng)進(jìn)行了封鎖，疏散了無(wú)關(guān)人員；三是向寧東基地管委會(huì )和有關(guān)部門(mén)匯報事故情況。 寧東基地管委會(huì )9月7日下午17時(shí)接事故報告后，立即啟動(dòng)事故應急響應，成立應急處置小組，組織寧東環(huán)保局、安監局、社會(huì )事務(wù)局、寧東鎮人民政府等單位趕赴現場(chǎng)進(jìn)行處理。自治區安監局17時(shí)50分接到報告后，局值班領(lǐng)導帶領(lǐng)相關(guān)技術(shù)專(zhuān)家分兩路趕赴現場(chǎng)和寧東中心醫院指導開(kāi)展事故救援、人員搶救及指導事故調查工作。寧夏醫科大學(xué)總醫院及寧東中心醫院接收傷員后，快速組織醫療救援隊伍，開(kāi)辟綠色通道對傷員進(jìn)行救治。寧東環(huán)保局連續對事故周邊區域有毒氣體進(jìn)行監測，截止22時(shí)最后一次監測未檢出氨氣等有毒氣體，周邊環(huán)境空氣質(zhì)量已達標并恢復正常。 事故造成65人先后到醫院治診，其中，在醫院接受治療的55人（自治區人民醫院12人，寧夏醫科大學(xué)總醫院29人，寧東中心醫院14人）；未在醫院接受治療的10人（9月7日到寧東中心醫院就診，因癥狀輕微，沒(méi)有接受治療就離開(kāi)醫院，后由寧東中心醫院聘請寧夏醫科大學(xué)總醫院的專(zhuān)家逐一電話(huà)隨訪(fǎng)，均未發(fā)現明顯癥狀）。 在醫院接受治療的55人中，被診斷為急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，輕度中毒者18人），氨刺激反應者14人。經(jīng)全力救治，截止9月28日，中毒人員已全部康復出院。 事故造成大約1000株樹(shù)木、2000平方植被受損枯黃。

防范措施：

該起事故給國家和人民生命財產(chǎn)安全造成了較大損失，影響嚴重，教訓深刻。為防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，事故調查組建議： （一）認真吸取事故教訓。寧夏捷美豐友化工有限公司要認真吸取事故教訓，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，要針對此次事故暴露出的問(wèn)題，舉一反三，全面開(kāi)展隱患排查和風(fēng)險辨識工作，認真查找存在的事故隱患，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生。要修訂完善安全生產(chǎn)各項規章制度、安全操作規程，進(jìn)一步明確各級管理人員、從業(yè)人員的職責，將安全責任層層分解落實(shí)到每個(gè)崗位，切實(shí)強化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎管理，努力實(shí)現安全生產(chǎn)精細化管理。要消除工程質(zhì)量缺陷。項目設計單位應依據《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》及《石油化工企業(yè)設計防火規范》（GB50160-2008）等規定，進(jìn)一步補充完善該項目的安全與職業(yè)衛生設施設計及相應的安全防護措施；并盡快對工程質(zhì)量存在的缺陷進(jìn)行修復完善。 （二）組織開(kāi)展化工企業(yè)排放和火炬系統對標檢查。各地要按照自治區安全監管局《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司氨氣中毒事故的通報》（寧安監?；?014〕136號）的要求，組織化工企業(yè)開(kāi)展排放和火炬系統對標檢查，按照總局《關(guān)于加強化工過(guò)程管理的指導意見(jiàn)》和《關(guān)于加強化工企業(yè)泄漏管理的指導意見(jiàn)》，結合正在開(kāi)展的“六打六治”專(zhuān)項行動(dòng)和自治區安全生產(chǎn)“十大專(zhuān)項行動(dòng)”，重點(diǎn)對照《化工企業(yè)安全設計管理導則》（AQ/T3033）、《石油天然氣工程設計防火規范》（GB50183）等相關(guān)標準規范，查設計缺陷、設備缺陷，查安全儀表、閥門(mén)完好可靠情況，查自動(dòng)控制系統的運行狀態(tài)，并對重點(diǎn)部位、關(guān)鍵裝置進(jìn)行安全風(fēng)險評估。進(jìn)一步加大公共安全隱患的排查力度，對化工生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲存、運輸環(huán)節存在的可能危及公共安全的問(wèn)題，逐一制定應急處置措施和應急預案；細化工作計劃和安全措施，嚴格檢維修安全管理。 （三）切實(shí)加強安全教育培訓工作。進(jìn)一步加強從業(yè)人員安全教育培訓，尤其加強危險化學(xué)品從業(yè)單位、作業(yè)人員和救援人員（含勞務(wù)派遣人員）應急知識的培訓，使其了解中毒、窒息等可能發(fā)生事故的特點(diǎn)、危害性，掌握自救互救知識，防止盲目施救。要加強對從事維修作業(yè)的臨時(shí)工、農民工、外包單位人員的安全生產(chǎn)和應急知識培訓，提高安全意識和應急處置能力。各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，尤其是從事危險作業(yè)的單位，要嚴格執行領(lǐng)導和工程技術(shù)人員值班值守制度，嚴格動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等安全作業(yè)許可，加強試生產(chǎn)、開(kāi)停車(chē)安全管理和泄漏安全管理，加強現場(chǎng)巡檢和重要參數監控。 （四）切實(shí)加強事故應急工作。各級政府和有關(guān)部門(mén)要針對本行政區域內危險化學(xué)品企業(yè)特點(diǎn)，制定有針對性的應急預案特別是急性工業(yè)中毒應急預案，定期組織開(kāi)展應急演練，不斷健全和完善應急預案，并做到企業(yè)應急預案與地方政府應急預案相銜接。建立危險化學(xué)品應急專(zhuān)家隊伍，加大應急投入，完善應急物資和應急裝備儲備，提高危險化學(xué)品事故應急處置能力。各市、縣（區）安監局要督促引導轄區內企業(yè)結合自身特點(diǎn)，有針對性地組織開(kāi)展應急演練，使作業(yè)人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關(guān)應急預案內容，提高企業(yè)和從業(yè)人員的應急處置能力。 （五）切實(shí)加強寧東能源化工基地的安全監管。寧東能源化工基地是我區的重要工業(yè)基地，高危行業(yè)集中，安全風(fēng)險大，寧東能源化工基地管委會(huì )要按照安全生產(chǎn)“一崗雙責”和“屬地監管”的原則，認真履行安全監管職責，建立健全安全監管（含職業(yè)衛生監管）機構，切實(shí)加強對園區內各企業(yè)的日常安全監管，積極推進(jìn)化工園區的一體化管理。盡快理順寧東“ 110”和“120”接警和應急救援體制，切實(shí)做好生產(chǎn)安全事故應急處置和救援工作。各級政府要根據國務(wù)院安委會(huì )辦公室《關(guān)于加強開(kāi)發(fā)區安全生產(chǎn)工作的通知》（安委辦明電〔2014〕21號）和化工園區安全管理的有關(guān)要求，編制安全發(fā)展規劃，開(kāi)展園區安全評價(jià)，加強對工業(yè)園區安全生產(chǎn)工作的協(xié)調、指導和監督檢查，規范園區安全監管工作，確保工業(yè)園區尤其是化工園區的安全穩定。