事故經(jīng)過(guò)：

11月16日18時(shí)30分左右，正值公司休息吃飯時(shí)間（企業(yè)夜班時(shí)間為19時(shí)），公司員工陸續進(jìn)入北廠(chǎng)區工作，車(chē)間滿(mǎn)員人數為140人，當日車(chē)間當班人數129人，流水線(xiàn)南北兩側各60余人，正在進(jìn)行裝箱作業(yè)，另有1名為不在本車(chē)間上班的本廠(chǎng)裝卸工，事故發(fā)生時(shí)正在車(chē)間打開(kāi)水。

11月16日18時(shí)36分，龍源公司北廠(chǎng)區生產(chǎn)車(chē)間內流水生產(chǎn)線(xiàn)南側裝箱工姚文青發(fā)現正對面的8號恒溫庫頂部起火，火勢通過(guò)8號恒溫庫門(mén)迅速向車(chē)間蔓延，姚文青立即向車(chē)間外跑并大聲呼喊“著(zhù)火了”。在車(chē)間內工作的員工迅速向東、西兩側逃生，隨后火勢蔓延至整個(gè)車(chē)間。逃出車(chē)間的員工迅速向企業(yè)負責人報告火情，企業(yè)組織員工利用廠(chǎng)區消火栓和滅火器進(jìn)行滅火，并從冰池處營(yíng)救員工，但火勢未得到有效控制。

直接原因：

龍源公司廠(chǎng)房非法建設，北廠(chǎng)區制冷系統供電線(xiàn)路敷設不規范、系統超負荷運轉、線(xiàn)路老化，致使8號恒溫庫內，沿西墻敷設的冷風(fēng)機供電線(xiàn)路接頭處過(guò)熱短路，引燃墻面聚氨酯泡沫保溫材料?；鹧鏌熿F從8號恒溫庫門(mén)躥出后，引燃了庫門(mén)上方的氨管道聚氨酯泡沫保溫材料、加工車(chē)間吊頂及房頂彩鋼板（中間填充物為聚苯乙烯夾芯板）和車(chē)間西側的包裝紙箱，火勢迅速蔓延。 造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是恒溫庫和廠(chǎng)房大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是恒溫庫頂層為可燃物葦簸，車(chē)間吊頂采用可燃材料PVC。三是車(chē)間內有大量包裝紙箱，可燃物較多。四是整個(gè)車(chē)間全部連通，火災發(fā)生后，火勢迅速蔓延至整個(gè)車(chē)間。 造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣。二是事故車(chē)間為非法建設，無(wú)土地、規劃、建設等審批手續，廠(chǎng)房未經(jīng)消防驗收備案，車(chē)間內逃生通道不符合規定要求，火災發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。三是龍源公司未對員工進(jìn)行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。

間接(管理)原因：

1.龍源公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí) （1）著(zhù)火廠(chǎng)房為非法建筑。該企業(yè)非法使用土地、非法建設廠(chǎng)房、未經(jīng)消防驗收擅自投入使用。 （2）存在嚴重消防安全隱患。著(zhù)火廠(chǎng)房消防安全疏散通道不符合規定，缺少應急照明，廠(chǎng)房?jì)入姎饩€(xiàn)路老化、敷設不規范，鋼結構車(chē)間未作防火處理，恒溫庫內大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保溫材料，頂層為可燃葦簸吊頂，車(chē)間內吊頂為可燃PVC，車(chē)間內紙箱包裝物等可燃物較多且占用疏散通道。 （3）安全管理混亂。企業(yè)消防安全制度和操作規程不健全，安全工作無(wú)專(zhuān)人負責，并因員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內部管理松散，安全生產(chǎn)和消防安全責任制未得到有效執行和落實(shí)。 （4）消防安全意識淡薄。未對員工進(jìn)行消防安全培訓，未組織開(kāi)展疏散和逃生演練，員工缺乏消防安全知識和逃生自救能力。 2.公安消防部門(mén)履行消防監督管理職責不力 （1）化龍鎮派出所貫徹落實(shí)消防安全責任制不到位，未認真履行全鎮消防安全監管工作的職責；把龍源公司作為“九小場(chǎng)所”進(jìn)行管理，未將該企業(yè)作為勞動(dòng)密集型農產(chǎn)品加工企業(yè)季節性大量臨時(shí)用工的實(shí)際情況，及時(shí)上報壽光市消防大隊予以重點(diǎn)監管；對龍源公司開(kāi)展日常消防安全監督檢查不到位，重處罰，輕整改，對檢查發(fā)現的消防安全隱患督促整改不力；對勞動(dòng)密集型企業(yè)組織開(kāi)展消防演練、宣傳教育不夠。 （2）壽光市公安消防大隊督促指導開(kāi)展轄區內勞動(dòng)密集型農產(chǎn)品加工企業(yè)火災隱患排查治理工作不力，未督促龍源公司補辦事故廠(chǎng)房相關(guān)消防法律手續并列為消防安全重點(diǎn)單位實(shí)施重點(diǎn)監管；未認真履行監管職責，對檢查中發(fā)現龍源公司存在的安全隱患問(wèn)題下達相關(guān)法律文書(shū)后，沒(méi)有按規定予以復查落實(shí)，致使安全隱患沒(méi)有進(jìn)行整改消除；在指導化龍鎮派出所開(kāi)展日常消防監督檢查工作方面不深入、不細致，雙方溝通銜接不到位；未指導化龍鎮派出所對龍源公司定期進(jìn)行消防安全教育培訓。 （3）濰坊市公安消防支隊督促指導壽光市政府落實(shí)消防安全責任制不到位；對消防大隊未認真履行監管職責，未能按照規定和程序復查督促企業(yè)整改落實(shí)問(wèn)題失察。 3.負有安全生產(chǎn)監管職責部門(mén)履行安全生產(chǎn)監管職責不到位 （1）壽光市農業(yè)局未認真履行農產(chǎn)品加工行業(yè)安全生產(chǎn)主管部門(mén)職責。未認真落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”、“管業(yè)務(wù)必須管安全”、“管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，對農業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，未對龍源公司安全生產(chǎn)進(jìn)行監督檢查，安全生產(chǎn)教育督導不力、指導不到位。 （2）化龍鎮安監所貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規和上級部署要求不力，安全生產(chǎn)工作標準要求不高；日常監督檢查不到位，安全生產(chǎn)隱患排查整治不細致，對檢查中發(fā)現的龍源公司安全生產(chǎn)隱患跟蹤督促整改、糾正制止不到位；對壽光市安監局2013年8月檢查龍源公司時(shí)指出的安全隱患督促整改不力，未按要求上報整改情況。 （3）壽光市安監局貫徹落實(shí)上級部署要求不到位，對2013年8月檢查龍源公司時(shí)指出的安全隱患督促整改不力，綜合協(xié)調農產(chǎn)品加工行業(yè)主管部門(mén)履行依法監管責任不力；督促指導化龍鎮政府開(kāi)展安全生產(chǎn)屬地監管不到位。 4.國土、建設部門(mén)對違法占地和違法建設監管不力、指導督促不到位 （1）壽光市國土資源局履行土地管理責任落實(shí)不到位。對龍源公司違法占用土地行為巡查制止、執法檢查失職，2007年和2012年對龍源公司違法占地行為處罰時(shí)，已發(fā)現火災事故的北廠(chǎng)區東側違法占地的情況，但未對發(fā)生火災事故的地區進(jìn)行查處。在歷年組織開(kāi)展的土地礦產(chǎn)衛片執法監督檢查、違法違規用地專(zhuān)項整治等專(zhuān)項活動(dòng)中均未對龍源公司進(jìn)行查處。對龍源公司違法占地處罰后續整改工作落實(shí)不力，在龍源公司非法占地處罰既未落實(shí)又未申請法院強制執行情況下，就予以結案，導致火災事故的廠(chǎng)房違法占地事實(shí)仍存在。 （2）壽光市住房和城鄉建設局履行建設工程安全生產(chǎn)監督管理職責不到位。對村鎮各類(lèi)工程建設項目的審查、審批工作開(kāi)展不力，對龍源公司非法建設未組織竣工驗收、未辦理建筑施工許可等問(wèn)題失察；對龍源公司未批先建、手續不全廠(chǎng)房長(cháng)期存在的違法行為失察。 （3）化龍鎮裴嶺村任由龍源公司非法占用農田違規建設，未及時(shí)進(jìn)行勸阻并向上級政府和有關(guān)部門(mén)匯報。 5.地方政府安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)不力 （1）化龍鎮政府對轄區企業(yè)安全生產(chǎn)、消防安全工作組織領(lǐng)導不到位，對轄區安全隱患排查整治不徹底，對排查中發(fā)現的龍源公司存在的安全隱患督促整改不力；安全生產(chǎn)、消防安全工作崗位職責分工不夠明晰；組織開(kāi)展消防安全宣傳教育不到位，鎮消防安全應急預案可操作性不強，督促企業(yè)開(kāi)展消防應急演練不到位。 （2）壽光市政府未牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展理念，重經(jīng)濟發(fā)展、輕安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，貫徹執行國家安全生產(chǎn)法律法規、政策規定以及上級的部署要求不力，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任、政府及職能部門(mén)履行安全生產(chǎn)監管職責不到位，對安全生產(chǎn)工作和專(zhuān)項治理及隱患排查整治領(lǐng)導組織不力，安全生產(chǎn)大排查、大整改不深入、不細致，存在盲區、死角，未能及時(shí)解決龍源公司存在的重大火災安全隱患。 （3）濰坊市政府貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展安全發(fā)展理念不到位，督促指導壽光市人民政府及濰坊市有關(guān)部門(mén)依法履行監管職責不到位。

應急救援：

18時(shí)41分,壽光市公安消防大隊接到報警后，第一時(shí)間調集力量趕赴現場(chǎng)處置。濰坊市、壽光市人民政府接到報告后，迅速啟動(dòng)應急預案，濰坊市、壽光市黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現場(chǎng)，組織調動(dòng)公安、消防、特警、衛生等有關(guān)部門(mén)和單位參加事故搶險救援和應急處置，先后調集消防官兵160余名、公安干警150余名、城管人員100名、化龍鎮機關(guān)干部50名、企業(yè)專(zhuān)職消防員20名，出動(dòng)消防車(chē)27輛、企業(yè)專(zhuān)職消防車(chē)3輛、醫療救護車(chē)11輛、工程車(chē)11輛，共同參與事故搶險救援和應急處置。在施救過(guò)程中，共組織開(kāi)展了21次現場(chǎng)搜救，經(jīng)排查確認事故發(fā)生時(shí)車(chē)間當班員工129人，99人逃生，18人死亡（1名裝卸工，事故時(shí)在車(chē)間打水），13人受傷?；馂挠诋斎?3時(shí)10分被撲滅。 事故發(fā)生后，企業(yè)制冷工為防止制冷設備損壞、液氨泄漏，佩戴防毒面具進(jìn)入制冷間，切斷了制冷系統電源。事故現場(chǎng)滅火救援結束后，事故現場(chǎng)恒溫庫、冰池和氨管道仍存有液氨。由于部分管道過(guò)火后彎曲、塌落，火場(chǎng)高溫使管道內液氨氣化、壓力升高（現場(chǎng)檢測為0.7MPa，正常運行壓力0.2MPa以下）。調查組組織制冷專(zhuān)家和化工專(zhuān)家，制定了液氨回收處置方案，于21日10時(shí)開(kāi)始回收處置制冷系統中的液氨，至21日17時(shí)30分，系統中液氨抽移完畢，共抽出液氨5.26噸，全部導出并運送至安全地點(diǎn)。22日下午氨制冷系統中的氨氣吸收完畢，并用水進(jìn)行沖洗。 當地政府已對殘留現場(chǎng)的胡蘿卜進(jìn)行了無(wú)害化處理，并對事故現場(chǎng)反復消毒殺菌。

防范措施：

（一）牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念。濰坊市、壽光市要切實(shí)提高對安全生產(chǎn)極端重要性的認識，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)、正確的政績(jì)觀(guān)，強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，堅決防止和糾正一些地方、部門(mén)和單位重發(fā)展、輕安全的傾向。要堅持發(fā)展必須安全、不安全不發(fā)展，真正把安全生產(chǎn)納入地區經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展的總體布局中去謀劃、去推進(jìn)、去落實(shí)。濰坊市、壽光市各級各有關(guān)部門(mén)和各企業(yè)單位要深刻吸取事故沉痛教訓，舉一反三，下大力氣加強安全生產(chǎn)尤其是消防安全工作。要嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，加強各行業(yè)領(lǐng)域的安全監管，每個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位都必須明確一個(gè)監管部門(mén)，切實(shí)落實(shí)安全監管責任。各級黨委、政府要定期研究分析安全生產(chǎn)形勢，及時(shí)發(fā)現和解決存在的問(wèn)題，堅決打擊企業(yè)的非法違法建設生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，嚴防各類(lèi)事故發(fā)生。 （二）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，特別是中小企業(yè)、農產(chǎn)品加工企業(yè)、勞動(dòng)密集企業(yè)，要學(xué)法、守法，堅決貫徹執行消防、國土、規劃、建設和安全生產(chǎn)等方面的法律法規，依法依規組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設活動(dòng)。要真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負責制和安全生產(chǎn)主體責任，建立完善安全管理體系，明確責任，完善各項規章制度，并落實(shí)到日常工作中。要堅決克服重效益、輕安全的思想，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)“三同時(shí)”制度，保證安全投入，加強安全教育培訓和應急管理，加強應急預案編制和應急演練，提高員工應急逃生和應對處置事故災難的能力。所有勞動(dòng)密集型企業(yè)必須定期進(jìn)行有針對性的應急逃生演練。 （三）加強消防安全管理。濰坊市和壽光市人民政府及其有關(guān)部門(mén)要強化安全生產(chǎn)工作，切實(shí)做到安全設施“三同時(shí)”落實(shí)到位。要對本地區農產(chǎn)品加工企業(yè)、勞動(dòng)密集型企業(yè)逐個(gè)進(jìn)行排查，全部登記造冊。對未經(jīng)消防驗收（備案）擅自投入生產(chǎn)的單位，一律依法從重處罰，一律依法強制整改。要落實(shí)基層的消防安全責任制，深入開(kāi)展公眾尤其是從業(yè)人員消防能力提升工作，加強人員密集場(chǎng)所的安全管理與監督，依法關(guān)閉取締易引發(fā)火災的“三合一”、“多合一”廠(chǎng)點(diǎn)、作坊。強化消防安全日常管理，加大監督檢查頻次、力度，發(fā)現問(wèn)題，采取斷然措施，加以糾正，必要時(shí)可以依法采取停電等措施，強制違法單位停止違法行為。工商、食藥、農業(yè)、商檢等相關(guān)行政許可部門(mén)要加強與消防部門(mén)的溝通，在實(shí)施行政許可時(shí)，要對企業(yè)消防驗收情況進(jìn)行核實(shí)。 （四）強化工程項目建設的監管工作。濰坊市和壽光市政府及其有關(guān)部門(mén)，要監督所有建設工程的業(yè)主、設計單位、施工單位、監理單位嚴格遵守國家基本建設相關(guān)法律法規規定和程序，遵守建設管理流程，依法進(jìn)行項目工程建設。工程建設領(lǐng)域相關(guān)監督管理部門(mén)要認真履行職責，依法依規行政，加強日常監管和行政執法，全面排查和解決工程建設領(lǐng)域的突出問(wèn)題，嚴厲查處未批先建，無(wú)資質(zhì)設計、施工、監理，以及非法轉包分包、出借資質(zhì)等違法違規行為。國土資源管理部門(mén)要嚴格土地執法監察工作，對非法違法用地實(shí)施“零容忍”，該強制執行的堅決強制執行，決不能“一罰了之”，確保整改措施落實(shí)到位。 （五）開(kāi)展全省安全隱患大排查、大整治。集中時(shí)間，突出重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域，開(kāi)展全省安全隱患大排查、大整治工作。消防領(lǐng)域立即組織對火災高危單位，進(jìn)行一次消防安全大檢查，大檢查要突出農產(chǎn)品、食品、藥品、鞋帽、紡織生產(chǎn)加工為主的勞動(dòng)密集型企業(yè)、外來(lái)工集中企業(yè)、村辦企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)和監管薄弱企業(yè)。對保溫材料不符合防火要求、供電線(xiàn)路敷設不規范、安全出口設置不合理或堵塞、消防設施不符合要求的，一律責令停產(chǎn)整頓，并落實(shí)人員緊盯到底，杜絕“一查了之”，確保隱患整改到位，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。