事故經(jīng)過(guò)：

2014年12月31日，在建設試生產(chǎn)期間的車(chē)間三車(chē)軸裝配車(chē)間停產(chǎn)。車(chē)間主任杜寶全通知部分員工到車(chē)間進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)和維護檢修改造設備，并安排使用稀釋劑053（易燃易爆物品；經(jīng)檢測，密度0.86g/cm3、閃點(diǎn)-26℃、爆炸極限0.9-7.5%，主要成分及含量分別為甲縮醛33.3%、三甲苯17.5%、甲醇12.94%、1-甲氧基-2-丙醇10.9%、醋酸丁酯8.3%等，平時(shí)作為車(chē)間三噴漆工序調漆用）清除車(chē)軸裝配總線(xiàn)表面油漆。7時(shí)30分起，87名員工陸續上班開(kāi)始工作。期間，24人在裝配A、B線(xiàn)兩側使用稀釋劑053清潔作業(yè)；3人在裝配A線(xiàn)附近切割作業(yè)；5人準備在裝配B線(xiàn)附近燒焊作業(yè)；其他人員分別在盤(pán)點(diǎn)、劃地面標識線(xiàn)、維護檢修改造設備等；A線(xiàn)使用稀釋劑053約165公斤，B線(xiàn)使用稀釋劑053約150公斤，清潔過(guò)程中稀釋劑053流入到車(chē)軸總裝線(xiàn)的地溝內，揮發(fā)后與空氣混合直至到達最低爆炸濃度。9時(shí)28分許，梁少堅等人在裝配B線(xiàn)17號鋼柱對應的鋼構設備支架上安裝卷管器，使用電焊機燒焊，電焊熔渣掉落至裝配B線(xiàn)地溝內引發(fā)爆炸，隨后裝配A線(xiàn)地溝區域也發(fā)生爆炸。事故車(chē)間嚴重損毀，爆炸部位面積約1298平方米，屋頂坍塌面積約600平方米。事故當場(chǎng)造成17人死亡、33人受傷（其中1人因傷勢過(guò)重、經(jīng)搶救無(wú)效于2015年1月2日傍晚死亡）。

直接原因：

事故車(chē)間流入車(chē)軸裝配總線(xiàn)地溝內的稀釋劑揮發(fā)產(chǎn)生的可燃氣體與空氣混合形成爆炸性混合物，遇現場(chǎng)電焊作業(yè)產(chǎn)生的火花引發(fā)爆炸。

間接(管理)原因：

1.富華公司安全管理不到位，安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，對事故發(fā)生負有責任。 （1）不具備安全生產(chǎn)條件，違法從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。發(fā)生事故的廠(chǎng)房未組織建設工程竣工驗收、消防驗收，未申請環(huán)境保護竣工驗收，未履行建設項目安全設施“三同時(shí)”程序，擅自使用、從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。 （2）組織工人在不經(jīng)安全驗收的車(chē)間使用易燃易爆物品清洗生產(chǎn)設備和地面，并且未采取可靠的安全措施。 （3）在未辦理審批手續、未清除動(dòng)火現場(chǎng)易燃易爆物品前，在易燃易爆場(chǎng)所違規組織動(dòng)火作業(yè)。 （4）未制定動(dòng)火作業(yè)、易燃易爆物品使用等危險作業(yè)專(zhuān)門(mén)的安全管理制度。 （5）未在電焊作業(yè)場(chǎng)所、易燃易爆危險作業(yè)場(chǎng)所設置明顯的安全警示和標志、標識，未告知從業(yè)人員關(guān)于電焊作業(yè)、使用易燃易爆物品存在的危險因素、防范措施及事故應急措施。 （6）安全生產(chǎn)、消防安全教育培訓不到位。未落實(shí)從業(yè)人員安全生產(chǎn)三級培訓、消防安全教育培訓；主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應的防火等安全生產(chǎn)知識和管理能力；電焊作業(yè)人員未經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓考核合格依法持證上崗。 （7）未依法建立隱患排查治理制度，未依法組織安全檢查和開(kāi)展日?；驅?zhuān)業(yè)性等隱患排查，未能及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。 （8）未依法設置安全生產(chǎn)管理機構或配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員；落實(shí)安全生產(chǎn)及消防安全責任制不到位，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。 2.市場(chǎng)監督管理部門(mén)（安全監管）履職不力。順德區和勒流街道兩級市場(chǎng)監管局作為轄區安全生產(chǎn)綜合監管協(xié)調部門(mén)，對指導督促各鎮街、村居和有關(guān)職能部門(mén)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查和執法檢查工作力度不足。特別是順德區市場(chǎng)監管局勒流分局通過(guò)簽訂責任書(shū)等方式，將安全生產(chǎn)日常巡查監管職能轉移給不具備任何監管和執法資格的村（居），造成對事發(fā)企業(yè)易燃易爆物品的儲存和使用監管、特種作業(yè)人員持證上崗監督、對企業(yè)主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓等事實(shí)上玩忽職守、流于形式。部分公職人員在事故發(fā)生后還授意相關(guān)人員在《順德區基層安全監督檢查表》（三份）上弄虛作假并知情不報，嚴重干擾和影響事故調查。 3.國土城建和水利部門(mén)（城市建設）履職監管不到位。順德區國土城建和水利局對轄區內未完成竣工驗收備案工作的監督、巡查不到位，對下級工作開(kāi)展情況監督、檢查力度不足，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現、制止和處罰富華公司違規使用建筑物行為。勒流街道國土城建和水利局對富華公司違規使用廠(chǎng)房進(jìn)行生產(chǎn)的情況失察，沒(méi)有及時(shí)制止和處罰。 4.公安消防部門(mén)日常巡查不細致，消防安全宣傳培訓力度不足。順德區公安局防火大隊和公安消防大隊在開(kāi)展消防安全監督檢查和消防安全宣傳以及指導、督促下級和有關(guān)單位做好消防安全教育培訓工作方面有待改進(jìn)。 5.環(huán)境運輸和城市管理部門(mén)（環(huán)保）履職不到位。順德區環(huán)境運輸和城市管理局沒(méi)有對富華公司污染源情況進(jìn)行過(guò)在線(xiàn)監控、檢查和執法，對富華公司廠(chǎng)房沒(méi)有申請環(huán)保驗收就投入試生產(chǎn)使用問(wèn)題失察。勒流分局對富華公司環(huán)保違法問(wèn)題監督、檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和上報有關(guān)情況。 6.人力資源和社會(huì )保障部門(mén)（勞動(dòng)監察）監督指導工作不力。勒流街道人力資源和社會(huì )保障局在指導、督促富華公司積極配合社會(huì )保險執法檢查、勞動(dòng)合同管理、有毒有害企業(yè)檢查報告等勞動(dòng)監察工作方面力度不足。 7.順德區、勒流街道、江村村委會(huì )落實(shí)安全生產(chǎn)責任制不到位。協(xié)調、指導有關(guān)職能部門(mén)履行安全生產(chǎn)職責不力，對安全生產(chǎn)屬地管理和行業(yè)主管部門(mén)履行安全生產(chǎn)責任不到位等問(wèn)題失察，對事發(fā)企業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查流于形式。

應急救援：

12月31日9時(shí)28分，富華公司新廠(chǎng)車(chē)間三的車(chē)軸裝配車(chē)間發(fā)生重大爆炸事故后，企業(yè)負責人立即安排員工向順德區公安局110指揮中心報告，并組織員工參與事故先期處置，自救4名傷員。順德區110指揮中心接到警情后，立即指令轄區交警、巡警、消防部門(mén)和多家醫院救護車(chē)輛趕往現場(chǎng)展開(kāi)救援；9時(shí)38分，公安民警到達現場(chǎng)參與救援；9時(shí)40分，勒流專(zhuān)職消防隊到達現場(chǎng)參與救援；9時(shí)46分，勒流醫院第一臺救護車(chē)到達現場(chǎng)參與傷員救治；10時(shí)04分，現場(chǎng)余火被撲滅；10時(shí)10分始，順德區、勒流街道及相關(guān)職能部門(mén)人員陸續抵達事故現場(chǎng)指導救援；11時(shí)06分，順德區消防特勤二中隊作為增援力量到達事故現場(chǎng)協(xié)助開(kāi)展救援，并對事故現場(chǎng)進(jìn)行清查；12時(shí)許，現場(chǎng)初步清查完畢。期間，順德區先后調集333名公安民警、消防指戰員，10輛消防車(chē)參與現場(chǎng)救援，共救出29名傷員；調度14臺救護車(chē)、200多名醫護人員參與傷者救轉治工作，全部傷員被立即送往順德區各醫院救治?，F場(chǎng)救援結束后，順德區組織了事故現場(chǎng)防疫，檢查事故車(chē)間安全，防范發(fā)生次生事故。經(jīng)評估，本次事故應急處置及時(shí)、有效。

防范措施：

（一）落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責任。富華公司及同類(lèi)機械裝備制造業(yè)企業(yè)要把保護從業(yè)人員的生命安全放在首位，決不能以犧牲員工的生命為代價(jià)換取經(jīng)濟效益；要按照法律法規的規定，認真落實(shí)建設項目工程質(zhì)量、環(huán)境保護、消防安全以及安全生產(chǎn)等相關(guān)法律法規規定，依法依規建設和投入使用；要設置安全生產(chǎn)管理機構，或者依法配備專(zhuān)兼職安全管理人員，明確安全生產(chǎn)工作職責；要建立健全以安全生產(chǎn)責任制為核心的各項規章制度和各崗位操作規程，并保證落實(shí)；要開(kāi)展事故風(fēng)險分析，按規定設置風(fēng)險公告欄、公告卡、安全標志、安全操作要點(diǎn)等內容，及時(shí)更新并建立檔案制定，制定應急預案并組織演練，做好應急準備；要加強崗位和設備、設施及其運行的安全檢查，發(fā)現隱患應當停止操作并采取有效措施解決，堅決防范違章指揮、違規作業(yè)、違反勞動(dòng)紀律的行為；要把安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度落實(shí)到生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、建設管理的全過(guò)程，做到安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、應急救援到位，確保安全生產(chǎn)。 （二）加強企業(yè)檢維修作業(yè)、停產(chǎn)復產(chǎn)和易燃易爆物品使用管理。富華公司及同類(lèi)機械裝備制造業(yè)企業(yè)要嚴格落實(shí)節日停產(chǎn)檢修和復產(chǎn)驗收安全制度，認真規范動(dòng)火、用電、高處作業(yè)、吊裝等特種作業(yè)安全條件和審批程序；要做好設備設施的清理處置和維護保養，全面檢查或清空停產(chǎn)有關(guān)裝置、設備設施及管道內的危險物料。各類(lèi)易燃易爆物品使用單位的建筑和場(chǎng)所必須符合《建筑設計防火規范》等有關(guān)規定，電氣設備必須符合防爆標準，生產(chǎn)設備與裝置必須設置消防安全設施并定期保養，易產(chǎn)生靜電的生產(chǎn)設備與裝置必須設置靜電導除設施并定期檢查，從業(yè)人員必須經(jīng)培訓合格后上崗；要根據易燃易爆物品的種類(lèi)、危險特性以及使用量和使用方式，嚴格控制和消除可燃物、著(zhù)火源，落實(shí)預防措施，保證易燃易爆物品儲存、使用安全；要加強動(dòng)火作業(yè)的現場(chǎng)監護，落實(shí)動(dòng)火作業(yè)各責任人的職責和防火防爆措施，嚴禁在易燃易爆環(huán)境下違規動(dòng)火作業(yè)。 （三）強化政府安全生產(chǎn)監管工作。各地特別是順德區各級黨委、政府及其有關(guān)部門(mén)要深刻吸取事故教訓，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，始終把人民群眾生命安全放在第一位，正確處理安全與發(fā)展、速度的關(guān)系，建立健全安全生產(chǎn)責任體系，堅守安全生產(chǎn)紅線(xiàn)，增強底線(xiàn)思維，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作，做到黨政同責、一崗雙責、齊抓共管；要建立與本地區安全監管任務(wù)相適應的監管體系，進(jìn)一步加強各級安全監管執法力量，解決基層安全監管人員配備不足、工作能力不強等問(wèn)題；要把好準入和監督關(guān)，加強建設項目工程質(zhì)量、環(huán)境保護、消防安全以及安全生產(chǎn)等方面的審批、核準、驗收、備案等；要科學(xué)制訂本地區、本部門(mén)重點(diǎn)監管單位名錄，做到分級負責、分類(lèi)督導，依法切實(shí)履行本地區、本部門(mén)安全監管職責，杜絕以下放、委托、取消等方式“一放了之”、造成監管不落實(shí)的現象；要建立并落實(shí)依靠專(zhuān)家查隱患、促整改工作制度，通過(guò)政府向有實(shí)力的社會(huì )組織購買(mǎi)服務(wù)等方式，加強對生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位關(guān)鍵部位、危險作業(yè)場(chǎng)所等督查檢查，督促其采取有效措施消除事故隱患，確保隱患排查治理工作取得實(shí)效。 （四）嚴厲打擊工程建設等各類(lèi)非法違法行為。各地特別是順德區各級黨委、政府及其有關(guān)部門(mén)要針對本地區打非治違工作中存在的突出問(wèn)題，依法嚴厲打擊各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未批準先動(dòng)工以及未履行竣工驗收程序擅自交付使用試生產(chǎn)的行為，堅決遏制“先上車(chē)后補票”、甚至“不補票”的情況發(fā)生；嚴肅查處安全生產(chǎn)責任制不落實(shí)、安全生產(chǎn)和消防安全規章制度不健全、從業(yè)人員未經(jīng)培訓合格上崗和需持證人員無(wú)證上崗、操作規程不完善，現場(chǎng)安全管理混亂，違章指揮、違規作業(yè)、違規使用易燃易爆物品等各類(lèi)非法違法行為，特別要嚴厲打擊焊工、電工等特種作業(yè)人員無(wú)證上崗作業(yè)行為，規范安全生產(chǎn)法治秩序；要嚴格落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個(gè)一律”執法措施，集中整頓一批、處罰一批、停產(chǎn)一批、取締一批典型非法違法企業(yè)；要加大事故責任追究力度，依法嚴懲非法違法生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設行為導致事故發(fā)生的責任單位及責任人。 （五）加強安全教育培訓工作。富華公司及同類(lèi)機械裝備制造業(yè)企業(yè)必須牢固樹(shù)立“安全培訓不到位就是重大隱患”的理念，切實(shí)做到員工未培訓到位不能生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)；要全面落實(shí)持證上崗和先培訓后上崗制度，實(shí)現“三項崗位”人員100%持證上崗，以班組長(cháng)、新員工為重點(diǎn)的企業(yè)從業(yè)人員100%培訓合格后上崗；要強化實(shí)際操作和現場(chǎng)安全培訓，加強特種作業(yè)人員管理，未經(jīng)培訓和取得特種作業(yè)操作資格證的，不得上崗作業(yè)，切實(shí)提高各類(lèi)員工尤其是危險工序關(guān)鍵崗位員工的安全意識和操作技能。順德區委、區政府及其有關(guān)部門(mén)要加強安全生產(chǎn)培訓教育，對本地區各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及各級黨委、政府領(lǐng)導班子及各有關(guān)部門(mén)工作人員開(kāi)展全面的安全生產(chǎn)能力培訓，做到“全覆蓋”；要采取多種形式普及安全生產(chǎn)法律、法規和安全生產(chǎn)知識，開(kāi)展群眾性安全生產(chǎn)知識培訓宣傳；新聞、出版、廣播、電視等單位要加強安全生產(chǎn)公益宣傳，不斷提高全民安全素質(zhì)，從源頭和根本上減少各類(lèi)事故的發(fā)生。