事故經(jīng)過(guò)：

2015年1月17日14時(shí)20分左右,中國化學(xué)工程第六建設有限公司北方華錦維保及其它維修工程項目部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)六化建項目部）焊工馬萬(wàn)元和管工王振豐，到熱電公司脫硫成品車(chē)間氨水箱頂部配制氨水箱尾吸器水管線(xiàn)三通管件，焊工劉海巖在地面負責動(dòng)火監護和調整焊接電流。馬萬(wàn)元、王振豐將尾吸器水管線(xiàn)法蘭拆開(kāi)后，王振豐做三通管件安裝的準備工作，馬萬(wàn)元焊接三通管件，因二人聞到有氨氣味從拆開(kāi)的法蘭口處逸出，遂用白鐵皮將法蘭口遮蓋。14時(shí)50分許，王振豐突然聞到非常強烈的刺激性氨味，一邊喊“快走”一邊通過(guò)氨水箱過(guò)橋跑向北側工藝水箱頂部，隨即聽(tīng)到身后巨大的爆炸聲，現場(chǎng)出現大量水霧，同時(shí)伴有強烈的刺激性氨味，待水霧稍微消散，王振豐發(fā)現焊工馬萬(wàn)元側臥在距氨水箱5米遠的腳手架跳板上。

直接原因：

六化建項目部施工作業(yè)人員在未辦理氨水箱頂部動(dòng)火安全作業(yè)證的情況下，違規在氨水箱頂部進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，違規將氨水箱尾吸器水管線(xiàn)法蘭拆開(kāi)，致使氨水箱外空氣進(jìn)入箱內、箱內氨氣溢出，拆開(kāi)的法蘭口處以及氨水箱內氨氣與空氣形成爆炸性混合物，達到爆炸極限，遇到焊接作業(yè)明火引發(fā)爆炸，是導致事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

六化建項目部： 1. 施工作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，沒(méi)有及時(shí)制止施工人員違規在氨水箱頂部動(dòng)火作業(yè)行為。沒(méi)有明確交代動(dòng)火部位以及禁止在二級動(dòng)火證限定的動(dòng)火部位以外的場(chǎng)所進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)等事項。沒(méi)有對二級動(dòng)火證上指定的動(dòng)火監護人做安全交代。 2. 未按規定落實(shí)安全生產(chǎn)教育培訓制度，安全培訓流于形式，培訓內容不全面，對動(dòng)火作業(yè)、危險辨識及應對措施等培訓不到位，培訓考核有偽造答卷行為。 3. 安全生產(chǎn)責任制不健全、落實(shí)不到位。動(dòng)火作業(yè)人員隨意更換動(dòng)火監護人；動(dòng)火作業(yè)時(shí)，安全管理人員未到作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全管理；二級動(dòng)火證指定的動(dòng)火監護人和作業(yè)時(shí)實(shí)際的動(dòng)火監護人均沒(méi)有履行監護職責，沒(méi)有制止在二級動(dòng)火證限定的動(dòng)火部位之外場(chǎng)所動(dòng)火作業(yè)行為。 熱電公司： 1.動(dòng)火管理不規范。違反公司管理制度審批二級動(dòng)火證，動(dòng)火作業(yè)當天為星期六，未按照《動(dòng)火作業(yè)安全管理制度》相關(guān)規定將原二級動(dòng)火作業(yè)提級辦理一級動(dòng)火作業(yè)手續。對外來(lái)施工人員沒(méi)有重點(diǎn)交代動(dòng)火部位以及禁止在動(dòng)火部位以外場(chǎng)所進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)等事項。 2.對重點(diǎn)生產(chǎn)區域安全管理、安全巡查和外來(lái)施工單位動(dòng)火作業(yè)管理不到位，未制止外來(lái)施工人員在氨水箱頂部違規動(dòng)火作業(yè)。 3.對六化建項目部施工人員的安全培訓不到位。沒(méi)有對動(dòng)火作業(yè)需要注意的事項和危險性進(jìn)行重點(diǎn)培訓，培訓檔案不健全。

應急救援：

爆炸發(fā)生后，王振豐呼喚馬萬(wàn)元時(shí)沒(méi)有得到應答，遂順著(zhù)籠梯下到地面，同時(shí)撥打“120”急救電話(huà)求救，因現場(chǎng)氨氣味很濃，王振豐與陸續趕到現場(chǎng)的同事和熱電公司工作人員戴著(zhù)防毒面具，從硫銨樓二樓窗口處將馬萬(wàn)元抬進(jìn)硫銨樓內，發(fā)現馬萬(wàn)元頭部前額和后腦位置有傷口流血，人已昏迷，呼吸漸弱，立即采取人工呼吸等措施進(jìn)行現場(chǎng)急救，馬萬(wàn)元仍未清醒，經(jīng)趕到現場(chǎng)的120醫護人員搶救無(wú)效死亡。

防范措施：

（一）六化建要認真吸取事故教訓，嚴格按規定落實(shí)區域安全生產(chǎn)主體責任，提高安全生產(chǎn)管理水平，按規定組織施工作業(yè)，配備足夠的安全生產(chǎn)管理人員，嚴格現場(chǎng)安全管理，及時(shí)消除事故隱患，預防生產(chǎn)安全事故發(fā)生。 1.要嚴格按照新修訂《安全生產(chǎn)法》和《遼寧省企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任規定》的有關(guān)規定，健全和完善安全生產(chǎn)責任制度和各項安全生產(chǎn)規章制度，狠抓制度落實(shí)。 2.要嚴格按照有關(guān)規定，從培訓內容、培訓時(shí)間、嚴格培訓考核等方面，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓，要重點(diǎn)培訓工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急救援措施，強化應急演練，提高應急處置能力。 3.要督促從業(yè)人員嚴格按照法律法規、各項規章制度和操作規程作業(yè)，嚴肅、認真進(jìn)行安全技術(shù)交底，必須在動(dòng)火安全作業(yè)證確定的動(dòng)火部位進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，不得隨意更改既定的工作任務(wù)分工，嚴禁隨意施工和違章作業(yè)。 4.要加強作業(yè)現場(chǎng)的安全監護，及時(shí)制止不按操作規程作業(yè)、不在既定動(dòng)火部位動(dòng)火作業(yè)等違法違規行為；加大現場(chǎng)安全管理和安全檢查力度，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)解決。 （二）熱電公司要高度重視安全生產(chǎn)工作，嚴格按照事故查處“四不放過(guò)”原則，認真吸取事故教訓，追究有關(guān)人員責任，強化安全生產(chǎn)管理工作，特別是對外包單位的安全管理，全面提升安全生產(chǎn)管理水平。 1.要認真吸取事故教訓，舉一反三，迅速在全公司認真、扎實(shí)地組織開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治，并形成長(cháng)效機制。排查事故隱患，查找自身和外包管理漏洞，分析出根本原因，落實(shí)主體責任，尤其要加強外包作業(yè)安全管理，強化制度落實(shí)，嚴禁“三違”行為發(fā)生。 2.要加強對生產(chǎn)區域尤其是重點(diǎn)防火防爆場(chǎng)所的安全管理，要嚴防外單位人員隨意在本單位生產(chǎn)區域停留、作業(yè)，要加強對動(dòng)火作業(yè)等危險作業(yè)的安全管理和現場(chǎng)監護，確保作業(yè)人員按規定進(jìn)行動(dòng)火等危險作業(yè)。 3.嚴格按規定實(shí)施動(dòng)火證的安全管理和審批，嚴格動(dòng)火作業(yè)時(shí)間、動(dòng)火部位、作業(yè)內容等情況的現場(chǎng)確認，嚴格安全措施的落實(shí)，審批時(shí)嚴格按照有關(guān)規定進(jìn)行審查。嚴肅、認真、細致做好動(dòng)火作業(yè)時(shí)重點(diǎn)注意事項的安全交代。 4.要強化外包單位作業(yè)人員的安全教育，在培訓時(shí)間、培訓內容等方面要確保符合國家有關(guān)規定；強化對作業(yè)現場(chǎng)的監督檢查和安全管理，督促外包單位依法依規組織施工和作業(yè)，杜絕違章作業(yè)、違章指揮和違反勞動(dòng)紀律行為，堅決防止各類(lèi)事故發(fā)生。