事故經(jīng)過(guò)：

2015年2月2日，青島煉化公司蒸汽凝結水回收項目的主管線(xiàn)安裝鋪設到1201罐區附近，需在距離1201罐區圍堰北側12米（距最近內浮頂罐27.8米）的工藝管廊帶下部進(jìn)行預制管道的焊口對接，北京燕華公司向青島煉化公司提出了用火申請。青島煉化公司儲運單元根據《中國石化用火作業(yè)安全管理規定》為其開(kāi)具了二級用火作業(yè)許可證和臨時(shí)用電許可證。2月4日，儲運單元設備副主任王偉為其審批了設備檢維修安全作業(yè)票，并由儲運單元安全總監朱湘勇對北京燕華公司的用火監護人陳勝民、施工人員陳書(shū)濤等人進(jìn)行了現場(chǎng)確認和技術(shù)交底。青島煉化公司儲運單元為北京燕華公司開(kāi)具的用火作業(yè)許可證簡(jiǎn)單的將用火點(diǎn)描述為1201罐區北側，未明確具體的施工地點(diǎn)，青島煉化公司未安排本公司的用火監火人員進(jìn)行監護。

2015年2月4日13時(shí)30分許，北京燕華公司施工人員陳書(shū)濤（電焊工）、陳書(shū)光、胡翱軍、陳勝民4人，按作業(yè)票要求在儲運單元9號路與18號路交叉路口南側工藝管廊下方進(jìn)行儲運蒸汽凝液回收項目施工。14時(shí)許，管廊帶下部的預制管道焊口完成了對接。蒸汽伴熱閥組附近（1201罐區東側，不在用火作業(yè)的許可范圍）的管道預留口末端因沒(méi)有固定而來(lái)回擺動(dòng)，于是陳書(shū)濤就在沒(méi)有工藝圖紙要求的情況下，自行決定在冷凝水管道末端的管道上焊一立柱管托加以固定。焊接過(guò)程中電焊火花引爆了管托北側OD-18-003、OD-18-016含油污水井內的可燃氣體，爆炸壓力波將閥門(mén)井和水封井上的水泥蓋板掀起，掀起的水泥蓋板在下落時(shí)砸在了陳書(shū)濤的胸部?，F場(chǎng)人員立即找來(lái)工具進(jìn)行施救，并迅速通知了青島煉化公司負責人。在青島煉化公司職工的幫助下陳書(shū)濤被順利救出，青島煉化公司緊急派公司救護車(chē)將其送往黃島中醫院進(jìn)行搶救，15時(shí)20分許，陳書(shū)濤因胸腔遭受擠壓，致內臟器官損傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

直接原因：

陳書(shū)濤違反《青島煉化用火作業(yè)安全管理規定》，超出用火作業(yè)許可范圍在1201罐區東側進(jìn)行管托焊接作業(yè)；作業(yè)前其只對用火點(diǎn)附近的含油污水井簡(jiǎn)單的用沙土進(jìn)行了封蓋，未按規定對焊點(diǎn)15米半徑范圍內的污水井和地溝中的易燃物進(jìn)行檢測、清除，是導致事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

用火監護人陳勝民未認真履行監護人的職責，對陳書(shū)濤的違規用火行為沒(méi)有及時(shí)制止。 北京燕華公司安全檢查不到位，對施工現場(chǎng)出現的超范圍用火作業(yè)，易燃物未按規定清除的安全隱患及時(shí)發(fā)現制止。 青島煉化公司給北京燕華公司開(kāi)具的《二級用火作業(yè)許可證》，對用火作業(yè)部位描述界定不清（只是確定了1201罐區北側，沒(méi)有具體的動(dòng)火點(diǎn)），未按《青島煉化用火作業(yè)安全管理規定》4.1.3的要求安排本單位的監護人進(jìn)行全程監護，且對施工單位的安全監管不到位。

應急救援：

事故發(fā)生后，青島煉化公司按照規定將事故情況及時(shí)向區政府有關(guān)部門(mén)進(jìn)行了報告。接到報告后，區安全監管局、開(kāi)發(fā)區公安分局、開(kāi)發(fā)區安全監管局等部門(mén)負責人帶領(lǐng)相關(guān)工作人員趕赴現場(chǎng)進(jìn)行處置，按照程序做好現場(chǎng)保護、勘查和證據收集工作，并責成事故相關(guān)單位妥善安撫死者家屬，積極做好善后處置工作。市安全監管局的相關(guān)領(lǐng)導也及時(shí)趕到事故現場(chǎng)指導事故救援及調查工作。

防范措施：

（一）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任 北京燕華公司要認真分析事故原因，吸取事故教訓，強化對施工隊伍的安全管理，重點(diǎn)做好以下工作：一是按照青島煉化公司用火作業(yè)的制度要求，補充完善本公司危險區域用火作業(yè)的安全管理制度和操作規程，明確細化相關(guān)人員的責任，嚴格用火審批手續；二是加強對危險區域用火作業(yè)的安全監管，嚴格落實(shí)相關(guān)安全措施，杜絕違規操作行為的發(fā)生。 青島煉化公司要強化對外協(xié)隊伍的安全管理，研究制定更加嚴格的制度、更加嚴厲的措施，防控外協(xié)隊伍不再發(fā)生類(lèi)似事故。公司要加強廠(chǎng)區用火作業(yè)的管理，嚴格審批手續，在用火作業(yè)許可證中明確細化具體用火點(diǎn)的位置，督促相關(guān)人員落實(shí)安全防護措施，杜絕違規動(dòng)火作業(yè)行為的發(fā)生；公司要加強對含油污水管網(wǎng)的安全管理，及時(shí)開(kāi)展對管網(wǎng)內易燃物質(zhì)的檢測、清除工作，確保管網(wǎng)內的危險物質(zhì)在可控的安全狀態(tài)，同時(shí)，要加強對油品脫水系統的技術(shù)改造和創(chuàng )新，消除地下管網(wǎng)內油氣混和超標的安全隱患，提高生產(chǎn)工藝的本質(zhì)安全水平。 （二）嚴格落實(shí)“屬地”監管責任 青島經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委要加強對青島煉化公司的安全監管，督促企業(yè)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，全面排查事故隱患，確保安全生產(chǎn)各項規定落實(shí)到位，避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。