事故經(jīng)過(guò)：

2月19日6時(shí)30分，三班班長(cháng)張進(jìn)按照程序，安排北塔更換配方的試生產(chǎn)工作。6時(shí)31分，停止向熔融器加返料。6時(shí)40分，停止向熔融器輸送硝酸銨溶液，走空熔融器。7時(shí)16分，啟動(dòng)硝酸銨輸送泵，開(kāi)始向熔融器內加硝酸銨溶液。7時(shí)20分許，造粒主操曹小貴在操作室發(fā)現1#混合槽溫度達到201℃，但隨著(zhù)硝酸銨溶液的進(jìn)入，溫度緩慢下降，就未將這一情況向班長(cháng)張進(jìn)報告。當1#混合槽的料漿達到工作液位時(shí)，張進(jìn)通知曹小貴向1#混合槽加入硫酸鉀和氯化鉀配比后的混合粉料。

7時(shí)30分許，張進(jìn)到中控室，發(fā)現1#混合槽的溫度達到190℃，用對講機安排曹小貴將加熱蒸汽閥關(guān)小。蒸汽閥關(guān)小后，張進(jìn)觀(guān)察到1#混合槽溫度在加大粉料投入量后逐漸回落至186℃左右，即離開(kāi)中控室去查看2#混合槽的放料情況，當返回中控室時(shí)，一班班長(cháng)楊培峰已來(lái)接班。張進(jìn)未將1#混合槽溫度超高的情況告知楊培峰，也未向林朝云報告。

7時(shí)40分，林朝云在中控室發(fā)現2#混合槽溫度偏高（190℃～200℃），在通知張進(jìn)安排人員給2#混合槽加水降溫的同時(shí)，趕往2#混合槽，看到曹小貴正在給2#混合槽加水，并在操作室觀(guān)察到溫度已降至100℃左右，安排曹小貴關(guān)閉加水閥后離開(kāi)，下塔去參加公司的調度會(huì )。在車(chē)間門(mén)口遇到工藝員梁勇，告之2#混合槽溫度偏高已作加水處理，讓他上塔按新配方組織試生產(chǎn)，隨后離開(kāi)。其間，前來(lái)上班的一班人員與三班人員相繼完成交接班。

與林朝云分手后，梁勇來(lái)到中控室，發(fā)現1#混合槽溫度偏高、2#混合槽溫度偏低。于是上塔進(jìn)操作室,安排關(guān)閉1#混合槽加熱蒸汽閥、加大粉料投入量。約5分鐘后，1#混合槽溫度不僅未降，反而還在上升，趕緊到96米層分氣包處將1#混合槽蒸汽進(jìn)氣閥關(guān)死?；氐讲僮魇視r(shí)電腦顯示1#混合槽液位已達31%（正常工作液位為30%），2#混合槽液位也達7%（正常工作液位12%）且還在繼續上漲，即準備進(jìn)行造粒。喊聲“換造粒機去”，就帶領(lǐng)造粒副操覃功和、李超、李家云來(lái)到造粒機處。用電動(dòng)葫蘆將造粒機提起后，發(fā)現噴頭還在旋轉，于是到操作室要張小波關(guān)閉造粒機電源。當其返回正準備更換造粒機時(shí)，張小波對梁勇喊道：1#混合槽液位上漲很快。與此同時(shí)，梁勇發(fā)現有料漿沿著(zhù)墻壁流下，并伴有黑煙。梁勇喊快跑，并跑向樓梯處，隨后聽(tīng)到一聲悶響，發(fā)生燃爆。

直接原因：

由于北塔1#混合槽物料溫度長(cháng)達1小時(shí)19分鐘高于工藝規程控制上限175℃，7時(shí)9分至8時(shí)9分，實(shí)際溫度介于185℃-200℃之間運行，且物料停留時(shí)間過(guò)長(cháng)，導致物料中硝酸銨受熱分解，溫度持續上漲，8時(shí)22分瞬間最高溫度達629.95℃，期間1#和2#混合槽相繼冒槽，料漿流至100.5米層和96米層平臺，發(fā)生高溫分解燃爆。

間接(管理)原因：

1.富升公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未批先建，違規組織項目建設和試生產(chǎn)，是事故發(fā)生的主要原因。 （1）安全意識淡薄，安全法規、制度不落實(shí)。富升公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，未設置專(zhuān)門(mén)的安全管理機構；未認真貫徹執行國家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規和危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存建設項目的有關(guān)規定；在硝基復合肥試生產(chǎn)過(guò)程中，組織實(shí)施工作不到位。有關(guān)生產(chǎn)管理人員對危險性認識不足，出現異常工況時(shí)沒(méi)有嚴格執行操作規程；在交接班時(shí)更改配方，延長(cháng)了物料在混合槽內停留時(shí)間。 （2）設施設計存在缺陷。工藝流程設計中物料投放順序不正確，將影響硝酸銨熱穩定性的鉀鹽投入1#混合槽;在詳細設計中未認真落實(shí)安全設施設計審查時(shí)專(zhuān)家提出的意見(jiàn)，未設計自動(dòng)聯(lián)鎖控制系統；熔融器及1#、2#混合槽的溫度和液位等報警參數設置不全；加熱蒸汽自動(dòng)調節系統與實(shí)際不匹配。 （3）未嚴格執行試生產(chǎn)規定。未對建設單位、總承包商、設計單位、監理單位、施工單位等相關(guān)方的安全管理范圍與職責進(jìn)行明確界定；試生產(chǎn)前未組織設計、施工、監理單位以及專(zhuān)家對試生產(chǎn)方案進(jìn)行審查；未組織開(kāi)展“三查四定”工作；單機試車(chē)結束后，未經(jīng)設計單位簽字確認就聯(lián)動(dòng)試車(chē)；試生產(chǎn)方案和崗位操作規程缺乏針對性和操作性；試生產(chǎn)方案沒(méi)有報市安監部門(mén)備案。 （4）教育培訓不到位。新裝置投用前安全操作培訓不到位，從業(yè)人員不熟悉作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險因素和職業(yè)危害，缺乏異常工況識別判定、應急處置、避險避災、自救互救的技能和方法。 2．當地政府及監管部門(mén)對安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識不強，監管不到位，是事故發(fā)生的重要原因。湖北枝江經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區在項目建設中不重視安全生產(chǎn)，對區域內企業(yè)安全生產(chǎn)監督檢查不力。枝江市安監局對富升公司未履行安全生產(chǎn)主體責任的檢查及糾正不力，對硝基復合肥項目建設及試生產(chǎn)管理不到位。枝江市人民政府對安全生產(chǎn)重視不夠，強化安全生產(chǎn)的組織協(xié)調機制不健全，對安全生產(chǎn)的監督管理還存在薄弱環(huán)節。宜昌市安監局對督促檢查地方加強危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監管工作不到位。

應急救援：

事故發(fā)生后，梁勇迅速與北塔造粒主操張小波、南塔造粒主操易小龍及開(kāi)完調度會(huì )正在上塔的車(chē)間主任林朝云一起進(jìn)行緊急處置，關(guān)閉硝酸銨進(jìn)料泵，將北塔系統物料泄放到事故處理槽并加水處理，安排南塔緊急停車(chē)，啟用消防水源進(jìn)行滅火、降溫，撥打119報警，電話(huà)報告富升公司經(jīng)理陳克兵。8時(shí)25分，陳克兵在辦公室接到林朝云的電話(huà)，迅速趕到中控室參與事故現場(chǎng)處置，并電話(huà)向三寧公司值班領(lǐng)導報告事故情況。 8時(shí)37分，現場(chǎng)明火撲滅。 8時(shí)32分，枝江市消防大隊接到報警，8時(shí)50分趕到現場(chǎng)參與救援。清理現場(chǎng)時(shí)，發(fā)現5人死亡（3人在96米層，2人墜塔死亡），2人受傷。 8時(shí)40分，三寧公司派車(chē)與120救護車(chē)一起將 2名傷者送到醫院救治。 枝江市人民政府接到事故報告后，立即啟動(dòng)危險化學(xué)品事故應急救援預案。宜昌市副市長(cháng)袁衛東和枝江市市委書(shū)記許志華、市長(cháng)文媛第一時(shí)間趕到現場(chǎng)，調集消防、醫療、安監、環(huán)保等部門(mén)迅速展開(kāi)傷者救治、現場(chǎng)控制、環(huán)境監測等工作。 13時(shí)50分，事故搜救和現場(chǎng)處置工作結束。

防范措施：

（一）落實(shí)主體責任，強化企業(yè)安全管理。各類(lèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)特別是化工企業(yè)必須深刻吸取事故教訓，堅持安全發(fā)展。要嚴格遵守《安全生產(chǎn)法》、《危險化學(xué)品安全管理條例》等法律法規的規定，強化安全生產(chǎn)主體責任，建立、健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度；依法設立專(zhuān)門(mén)的安全管理機構，按照不少于從業(yè)人員2%的比例配備專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員；涉及“兩重點(diǎn)一重大”裝置的專(zhuān)業(yè)管理人員必須具有大專(zhuān)以上學(xué)歷，操作人員必須具有高中以上文化程度；在項目建設中把安全生產(chǎn)放在首位，認真執行安全設施“三同時(shí)”制度，保障安全生產(chǎn)投入，確保滿(mǎn)足安全生產(chǎn)環(huán)境和條件；要進(jìn)一步強化試生產(chǎn)安全管理，嚴格按照標準和規程，科學(xué)編制各項方案和預案并精心組織實(shí)施，選派責任心強、經(jīng)驗豐富的管理和生產(chǎn)技術(shù)人員跟班作業(yè)，及時(shí)處置試生產(chǎn)過(guò)程中的異常和突發(fā)情況。 （二）加大政府監管力度，強化開(kāi)發(fā)區安全管理。各地區特別是宜昌市、枝江市要從事故中深刻吸取教訓，認真落實(shí)黨的十八屆四中全會(huì )精神，強化依法治安，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，落實(shí)安全發(fā)展，堅持安全第一，切實(shí)解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟建設和社會(huì )發(fā)展中的“擺位”問(wèn)題，堅守安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”。招商引資、上項目要嚴把安全生產(chǎn)關(guān)，對達不到安全條件的，堅決不允許建設和生產(chǎn)；要切實(shí)理順開(kāi)發(fā)區安全監管體制，建立健全安全監管機構，加強基層執法力量；要切實(shí)解決對開(kāi)發(fā)區安全生產(chǎn)違法違規企業(yè)放松監管、大開(kāi)綠燈、聽(tīng)之任之的問(wèn)題，嚴防安全監管“盲區”；要指導企業(yè)加強安全管理，幫助基層和企業(yè)解決安全生產(chǎn)難題。 （三）落實(shí)部門(mén)監管責任，切實(shí)加強執法檢查監督。各行業(yè)部門(mén)要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，認真履行職責，把好準入和監督關(guān)。負有安全監管職責的部門(mén)，要嚴格執行國家法律法規和產(chǎn)業(yè)政策，認真落實(shí)安全設施建設“三同時(shí)”制度，嚴把設計審查關(guān),加強試生產(chǎn)的監管，對建設項目驗收活動(dòng)和驗收結果加強監督核查。宜昌市、枝江市要認真研究加強化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作的措施，科學(xué)制定并適時(shí)調整化工園區建設規劃，開(kāi)展全面的隱患排查整改，對涉及“兩重點(diǎn)一重大”的危險化學(xué)品的建設項目、化工行業(yè)新工藝、新產(chǎn)品安全性不確定的項目，必須建設生產(chǎn)安全自動(dòng)化控制系統，并保證狀態(tài)完好。安監部門(mén)要選調具有化工專(zhuān)業(yè)知識和實(shí)際工作經(jīng)驗的人員充實(shí)到安監部門(mén)中來(lái)，加強化工行業(yè)安全監管。充分運用隱患排查“兩化”系統和“網(wǎng)格化”管理手段，消除各類(lèi)事故隱患。 （四）加強安全設計管理，從設計源頭遏制事故發(fā)生。嚴格執行《國家安全監管總局、住房城鄉建設部關(guān)于進(jìn)一步加強危險化學(xué)品建設項目安全設計管理的通知》（安監總管三〔2013〕76號）規定，新建化工裝置必須設計裝備自動(dòng)化控制系統，建設單位必須委托具備國家規定資質(zhì)等級的設計單位承擔建設項目工程設計，應要求設計單位對設計進(jìn)行危險與可操作性（HAZOP）審查。設計單位應建立安全設計責任制，要把滿(mǎn)足裝置安全平穩運行作為安全設計的目標，加強安全設計過(guò)程管理，積極采用國內外先進(jìn)的安全技術(shù)和風(fēng)險管理辦法，努力提高本質(zhì)安全設計水平，并嚴格按照《危險化學(xué)品建設項目安全設施設計專(zhuān)篇編制導則》（安監總廳管三〔2013〕39號）的要求編制設計專(zhuān)篇，設計人員對建設項目的安全設計終身負責。 （五）大力加強教育培訓，提高從業(yè)人員安全意識和能力。各類(lèi)企業(yè)特別是化工企業(yè)要高度重視安全教育培訓工作，嚴格執行“三級”安全教育培訓制度，主要負責人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須持證上崗。采用新工藝、新技術(shù)、新材料、新設備時(shí)，必須對從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓，讓從業(yè)人員了解安全技術(shù)特點(diǎn)，掌握安全防護知識。要開(kāi)展多種形式的教育培訓活動(dòng)，學(xué)習有關(guān)法律法規、崗位操作規程，開(kāi)展應急演練，切實(shí)增強安全意識，提高操作技能，提升應急處置能力。負有安全監管職能的部門(mén)，要加強對企業(yè)安全教育培訓情況的監督檢查，依法查處未按規定進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓的行為。