事故經(jīng)過(guò)：

2015年2月底，昆明市官渡區福萍食用酒精銷(xiāo)售部劉光福打電話(huà)給云F56252車(chē)主高樹(shù)紅，要求聯(lián)系購買(mǎi)運輸一車(chē)食用酒精，高樹(shù)紅通過(guò)電話(huà)聯(lián)系玉溪金信酒精經(jīng)銷(xiāo)儲運有限責任公司法定代表人郭文學(xué)。郭文學(xué)隨即向位于河口縣的云南科維生物產(chǎn)業(yè)有限公司副總經(jīng)理楊曉麗聯(lián)系購買(mǎi)酒精。2015年3月3日，按照郭文學(xué)安排，玉溪金信酒精經(jīng)銷(xiāo)儲運有限責任公司調度員趙建國，直接開(kāi)出由駕駛員蔣家波駕駛云F56252提貨的派車(chē)單，傳真至云南科維生物產(chǎn)業(yè)有限公司。3月3日12時(shí)，按照車(chē)主高樹(shù)紅的安排，駕駛員蔣家波、押運員王群昆駕駛云F56252罐車(chē)從玉溪市出發(fā)，16時(shí)35分到達河口縣，駕駛員蔣家波和云南科維生物產(chǎn)業(yè)有限公司業(yè)務(wù)員余晶聯(lián)系后，隨即裝載了26.14噸95.4%的食用酒精，于18時(shí)30分離開(kāi)河口駛往昆明。

3月3日23時(shí)30分，云南中保聯(lián)誠保安服務(wù)有限公司張鳳鳴、辛愛(ài)學(xué)、李正輝3名保安上夜班，張鳳鳴在昆明市官渡區彩云北路1502號東盟聯(lián)豐農產(chǎn)品商貿中心1號門(mén)1號崗（該簡(jiǎn)易崗亭每年冬春季節夜間用一火桶爐生火取暖，火桶直徑29cm，高34cm，使用木質(zhì)柴火燃料，桶底和側面留多個(gè)孔洞通氣除渣），辛愛(ài)學(xué)在3號崗，李正輝為巡邏崗，在4號崗。

2015年3月4日3時(shí)39分34秒，澄江縣磷化工華業(yè)有限責任公司運輸分公司的駕駛員蔣家波及押運員王群昆駕駛牌照為云F56252的罐車(chē)，拉載26.14噸濃度為95.4%的食用酒精駛入位于昆明市官渡區彩云北路1502號的東盟聯(lián)豐農產(chǎn)品商貿中心1號大門(mén)，停駐在1號大門(mén)東側、距離昆明市官渡區福萍食用酒精銷(xiāo)售部西側260cm處，罐車(chē)頭部朝南、尾部朝北。尾部距離北面1號門(mén)崗6.2米。隨后，蔣家波協(xié)助福萍銷(xiāo)售部員工劉光福將事先準備好的輸液塑料管(內嵌鋼絲)進(jìn)料接口與罐車(chē)卸料口連接，并打開(kāi)了海底閥。王群昆爬上罐車(chē)頂打開(kāi)靠近車(chē)尾的人孔蓋，準備就緒后協(xié)助劉光福通過(guò)一臺防爆飲料泵（型號BAW，功率2.2kw，流量10T/h，揚程24m，放置在罐車(chē)與銷(xiāo)售部之間室外），將食用酒精抽入福萍銷(xiāo)售部?jì)鹊呐P式儲罐（容積為39.6立方米）；通過(guò)另一臺泵（歐羽牌，揚程18m，功率0.75kw，放置在銷(xiāo)售部室內東北角）從罐車(chē)頂部人孔向罐體裝注約110公斤清水(主要是用于稀釋食用酒精濃度)，之后，王群昆到罐車(chē)駕駛室后排休息，卸載食用酒精作業(yè)不久，蔣家波也到罐車(chē)駕駛室副駕駛位休息，此后作業(yè)區域只留有劉光福一人。4時(shí)36分左右，食用酒精卸載約15噸時(shí)，蔣家波在車(chē)上聽(tīng)到劉光福兩次大喊他的名字，下車(chē)發(fā)現罐車(chē)正下方已經(jīng)著(zhù)火，燒到了第二橋的位置，且火勢仍在向車(chē)頭方向蔓延（事發(fā)時(shí)，罐車(chē)緊急切斷裝置遇火燃燒自動(dòng)關(guān)閉）。蔣家波喊了一聲王群昆后就急忙沿通道往商貿中心里面跑，跑出幾米后就看見(jiàn)全身著(zhù)火的劉光福也往商貿中心里面跑，隨即幫助撲滅劉光福身上的火。4時(shí)36分47秒，蔣家波聽(tīng)到一聲爆炸聲響，回頭看見(jiàn)福萍銷(xiāo)售部位置（酒精儲罐位置）已燃起大火，并且火勢迅速向周邊商鋪蔓延成災。

截止3月4日17時(shí)，事故造成12人死亡,其中10人被燒死（1人死于雜糧鋪內，1人死于雜糧商鋪外，1人死于雞蛋商鋪內，6人死于糧油商鋪內，1人死于酒精槽車(chē)駕駛室內）,2人吸入煙塵窒息死亡（楊秀蘭死于居住的樓內，樓下存有輪胎，解麗萍死于6B幢與越秀酒店兩樓之間），10人受傷（其中5人重傷）。3月17日，重度燒傷的劉光福因繼發(fā)創(chuàng )面感染、多器官衰竭死亡。

直接原因：

經(jīng)現場(chǎng)勘驗、現場(chǎng)實(shí)驗、物證鑒定、監控視頻調研、專(zhuān)家咨詢(xún)論證，結合對相關(guān)人員的詢(xún)（訊）問(wèn)筆錄，排除電氣線(xiàn)路故障、機械撞擊、人為放火、靜電、雷電等引發(fā)事故的可能因素。事故直接原因為： 1.酒精抽卸作業(yè)過(guò)程中發(fā)生泄漏燃燒。卸載食用酒精所使用的防爆型飲料泵壓力過(guò)大，致使輸液管發(fā)生爆裂（經(jīng)計算、檢測，飲料泵工作壓力1.7MPa，輸液管口徑為40cm，輸液管耐壓為0.33MPa），食用酒精發(fā)生噴濺型泄漏，部分泄漏的食用酒精流淌出灌區后，繼續流向罐車(chē)尾部，并沿坡度為2.4%的斜坡流向位于距罐車(chē)尾部6.2米處的1號門(mén)崗亭底部，被崗亭內的火桶引燃，隨后回燃至卸載作業(yè)區域。 2.引燃酒精致儲罐發(fā)生燃爆。由于儲罐進(jìn)料口呈開(kāi)啟狀態(tài)，罐內食用酒精在加熱狀態(tài)下產(chǎn)生大量蒸汽，并與空氣混合后達到爆炸濃度，引起燃燒爆炸致使罐體兩端爆裂、罐體內剩余酒精液體向外噴射，造成火勢向作業(yè)區周邊擴大蔓延。 3.酒精燃爆導致人員傷亡并引燃周邊易燃物導致事故災害擴大。在儲罐發(fā)生燃爆后，火勢迅速擴散到鄰近1幢、2幢、6A幢、6B幢部分商鋪，由于該商場(chǎng)屬于“多合一”場(chǎng)所，事發(fā)時(shí)正值商場(chǎng)內人員熟睡狀態(tài)，迅速蔓延的大火導致商鋪內部分人員未能逃離。

間接(管理)原因：

1.非法違法經(jīng)營(yíng)建設 東盟聯(lián)豐農產(chǎn)品商貿中心是非法違法建設經(jīng)營(yíng)的市場(chǎng)。 （1）云南楚龍農業(yè)發(fā)展有限公司在未取得規劃和建設相關(guān)審批手續的情況下，非法組織東盟聯(lián)豐農產(chǎn)品商貿中心項目建設，導致該商貿中心不符合國家相關(guān)標準規范要求。 （2）東盟聯(lián)豐農產(chǎn)品商貿中心建成后，在未經(jīng)相關(guān)部門(mén)驗收的情況下，擅自投入使用。 （3）東盟聯(lián)豐農產(chǎn)品商貿中心、商戶(hù)無(wú)視安全生產(chǎn)、消防安全法律法規規定，將經(jīng)營(yíng)、儲存和居住場(chǎng)所合為一體，未按防火要求標準配備必要的消防設施設備，在商鋪內違規經(jīng)營(yíng)、儲存易燃危險物品。 （4）昆明市官渡區福萍食用酒精銷(xiāo)售部在未取得危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證的情況下，非法儲存、經(jīng)營(yíng)危險品，違法安裝、使用不具備安全生產(chǎn)條件的危險品儲存容器，在未采取任何安全防護措施的情況下，違規卸載危險品。 （5）玉溪金信酒精經(jīng)銷(xiāo)儲運有限責任公司未經(jīng)過(guò)具有危險貨物承運資質(zhì)的單位安排，違法委托不具備危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)資格的云F56252車(chē)主高樹(shù)紅進(jìn)行酒精銷(xiāo)售，違法將酒精銷(xiāo)售給不具備?；方?jīng)營(yíng)資質(zhì)條件的昆明市官渡區福萍食用酒精銷(xiāo)售部。 （6）澄江縣磷化工華業(yè)有限公司運輸分公司雖然取得危險貨物道路運輸許可，但在實(shí)際經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中放任對掛靠車(chē)輛的管理，對云F56252罐車(chē)失管，任由車(chē)主高樹(shù)紅自行安排，未履行對掛靠車(chē)輛的營(yíng)運安全管理職責。 （7）云南中保聯(lián)誠保安服務(wù)有限公司對派駐東盟聯(lián)豐農產(chǎn)品商貿中心市場(chǎng)保安管理、培訓和安全檢查不到位。相關(guān)保安人員不具備安全管理和事故隱患排查能力，平時(shí)的安全檢查流于形式，未能對市場(chǎng)存在的危險源和火險隱患進(jìn)行有效檢查和管理， 也未向政府相關(guān)監管部門(mén)報告。對值班保安人員在危險物品和危險裝置鄰近動(dòng)火取暖放任不管，導致泄漏酒精因火源引燃發(fā)生事故。 2.相關(guān)部門(mén)監管履職不到位 （1）官渡區農林局、昆明市發(fā)改委（昆明北京招商分局）將云南楚龍農業(yè)發(fā)展有限公司招商引資到官渡區，并與其簽定了《招商引資服務(wù)協(xié)議書(shū)》，但未履行協(xié)助做好東盟聯(lián)豐農產(chǎn)品商貿中心項目建設相關(guān)手續和跟蹤服務(wù)督促。特別是在官渡區綜合行政執法大隊在2010年8月18日下達《行政處罰決定書(shū)》（官綜罰字[2010]0001325號）后，官渡區農林局、昆明市發(fā)改委（昆明北京招商分局）分別向官渡區關(guān)上街道辦事處和官渡區綜合行政執法大隊出具《情況說(shuō)明》，提出“請予支持招商引資項目，暫緩執行處罰”，在一定程度上干預了行政執法。 （2）官渡區城市綜合管理行政執法局未嚴格按照有關(guān)法律法規要求，持續打擊該項目非法建設行為，致使東盟聯(lián)豐農產(chǎn)品商貿中心非法建成。官渡區綜合行政執法大隊在行政執法中，雖然下達了《行政處罰決定書(shū)》，但在執行過(guò)程中，收到昆明市發(fā)改委（昆明北京招商分局）、官渡區農林局出具的《情況說(shuō)明》后，未堅持按有關(guān)法律法規、職能職責要求履行監管執法職責。 （3）官渡區相關(guān)職能部門(mén)在東盟聯(lián)豐農產(chǎn)品商貿中心項目建設、營(yíng)運、消防安全監管中，履行職責不到位。未按照有關(guān)法律法規、各自的職能職責對該商貿中心進(jìn)行監管、服務(wù)，致使該商貿中心長(cháng)期存在建設、經(jīng)營(yíng)、消防管理等多個(gè)環(huán)節違法違規行為。 3.安全生產(chǎn)日常檢查不深入、組織“打非治違”不力 （1）官渡區工商行政管理局、官渡區公安分局、官渡區消防大隊、官渡區城市綜合管理局、官渡區安全監管局以及履行屬地監管職責的官渡區關(guān)上辦事處、關(guān)上公安派出所等對東盟聯(lián)豐農產(chǎn)品商貿中心日常監管中，安全檢查不深入；屬地監管單位對檢查發(fā)現的安全隱患跟蹤督促整改不力。特別是在落實(shí)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展安全隱患大排查大整治的通知》（云府辦明電〔2014〕4號 ）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于集中開(kāi)展“六打六治”打非治違專(zhuān)項行動(dòng)的緊急通知》（云府辦明電〔2014〕50號）、《中共云南省委辦公廳云南省人民政府辦公廳關(guān)于狠抓工作落實(shí)進(jìn)一步做好當前安全生產(chǎn)和人員密集場(chǎng)所安全管理工作的緊急通知》（云辦發(fā)電〔2015〕2號）等工作部署和專(zhuān)項行動(dòng)中，存在盲區和死角，導致“三合一”、“多合一”、非法儲存易燃危險品、消防設施設備不完善等安全隱患長(cháng)期存在。 （2）官渡區政府“打非治違”工作不力。東盟聯(lián)豐農產(chǎn)品商貿中心從非法違法建設到非法營(yíng)運長(cháng)期存在，對市場(chǎng)內長(cháng)期存在的非法經(jīng)營(yíng)危險品、“三合一”、“多合一”問(wèn)題沒(méi)有深入研究，缺乏針對性的工作措施，對類(lèi)似東盟聯(lián)豐農產(chǎn)品商貿中心違規建設和經(jīng)營(yíng)的批發(fā)市場(chǎng)、綜合市場(chǎng)開(kāi)展“打非治違”和專(zhuān)項整治不力，存在“死角”和“盲區”。

應急救援：

1.滅火救援情況。2015年3月4日4時(shí)38分，昆明消防支隊指揮中心接到報警，隨即啟動(dòng)應急救援預案和全勤指揮程序，4時(shí)49分，消防首批救援力量到達現場(chǎng)。事故救援中，消防部隊共調集15個(gè)中隊、50輛消防車(chē)、212名官兵、10頭搜救犬。省消防總隊、市支隊全勤指揮部人員趕赴現場(chǎng)撲救、搜救人員和現場(chǎng)保障。截止3月4日9時(shí)，現場(chǎng)明火撲滅，為防止死灰復燃，消防部隊布置力量堅守現場(chǎng)。 2.事故應急處置情況。官渡區委書(shū)記楊志華、區長(cháng)王忠第一時(shí)間到達現場(chǎng)組織救援處置。昆明市政府迅速啟動(dòng)應急預案，成立了由市委書(shū)記任組長(cháng)，市委副書(shū)記、常務(wù)副市長(cháng)、分管副市長(cháng)為副組長(cháng)的事故處置工作領(lǐng)導小組到現場(chǎng)指揮，調集各方面力量組織事故救援，并及時(shí)疏散東盟聯(lián)豐農產(chǎn)品商貿中心住戶(hù)及周邊群眾。 副省長(cháng)兼省公安廳長(cháng)張太原率省公安廳副廳長(cháng)董家祿、胡祖俊,省消防總隊總隊長(cháng)田國勇、政委肖梟,省安全監管局副局長(cháng)白良等領(lǐng)導及相關(guān)部門(mén)及時(shí)趕到現場(chǎng)指導事故救援和善后處置工作。省政府隨即成立張太原副省長(cháng)任總指揮長(cháng)，省市相關(guān)部門(mén)參加的現場(chǎng)處置指揮部，指揮部下設現場(chǎng)救援、后勤保障、醫療保障、輿論引導、善后工作、事故調查6個(gè)組，按職責分工迅速開(kāi)展工作。 3.應急救援評估。在整個(gè)事故救援過(guò)程中，各部門(mén)積極協(xié)作，出警及時(shí)，處置工作有效，火勢得到及時(shí)有效控制，共疏散群眾251人，搶救被困人員11人（1人在轉院途中死亡），搜索出遇難者遺體11具。人員得到及時(shí)疏散，未出現救援人員傷亡，有效減少了事故造成的損失。經(jīng)評估，本次事故救援處置行動(dòng)成功。

防范措施：

（一）舉一反三，強化安全發(fā)展意識。昆明市、官渡區要深刻汲取“3·04”事故教訓，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)，牢固樹(shù)立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念和正確的政績(jì)觀(guān)。在招商引資、項目落地初期就要嚴格安全生產(chǎn)條件，嚴把準入關(guān)，從源頭杜絕安全隱患。在新建、改建、擴建項目時(shí)，必須依法依規進(jìn)行安全條件論證，嚴格土地使用，合理規劃布局，依法許可、備案、登記等審批，不具備安全生產(chǎn)條件的，堅決停止建設。在市場(chǎng)（商戶(hù)）投入營(yíng)運前，要嚴格各類(lèi)審批驗收，未取得相關(guān)部門(mén)的審批手續或驗收不合格的，不能投入營(yíng)運。 （二）理清職責，健全安全監管責任體系。昆明市、官渡區黨委政府要進(jìn)一步優(yōu)化政府機構設置、職能配置，理清各級黨委政府和有關(guān)部門(mén)安全監管職責，明確安全生產(chǎn)領(lǐng)域具體監管、綜合監管和屬地監管職責，防止和糾正“只審批不監管”、“不審批就不監管”的錯誤傾向。理清各職能部門(mén)對市場(chǎng)（商場(chǎng)）、易燃易爆等危險品的監管職責，分清主次，防止出現脫管、漏管等問(wèn)題。要進(jìn)一步健全“五個(gè)全覆蓋”（即：黨政同責全覆蓋、一崗雙責全覆蓋、三個(gè)必須全覆蓋、政府主要負責人擔任安委會(huì )主任全覆蓋、各級安監部門(mén)向同級組織部門(mén)通報安全生產(chǎn)情況全覆蓋）的安全生產(chǎn)責任體系。 （三）嚴格執法，嚴厲打擊市場(chǎng)非法建設營(yíng)運行為。昆明市、官渡區政府要組織相關(guān)部門(mén)對轄區內市場(chǎng)（商場(chǎng)）進(jìn)行一次清理整治。一是對已經(jīng)建成的大型集貿市場(chǎng)、專(zhuān)業(yè)市場(chǎng)要組織有關(guān)部門(mén)和專(zhuān)業(yè)機構進(jìn)行全面清理，摸清底數，制定整治計劃，分門(mén)別類(lèi)、分步實(shí)施。二是對各種歷史原因形成的先天性安全隱患逐一督促整改，不欠舊賬。三是對隱患突出，整改難度大的市場(chǎng)，堅決停業(yè)整頓、縮小規模，經(jīng)整改仍然不能滿(mǎn)足安全條件的，必須停業(yè)或者轉換項目功能。在對市場(chǎng)（商場(chǎng)）的安全監管中，要依法治安，嚴格執法，嚴厲打擊市場(chǎng)非法建設、違法營(yíng)運等行為。 （四）重拳出擊，全力清剿火災隱患。昆明市、官渡區要結合國家、省關(guān)于消防安全工作的部署和安排，狠抓勞動(dòng)密集型場(chǎng)所消防安全專(zhuān)項治理。針對本地區消防安全方面存在的薄弱環(huán)節和突出問(wèn)題，督促企業(yè)嚴格“五落實(shí)”隱患整改責任制度，落實(shí)各級掛牌督辦制度。加強商城、市場(chǎng)、集生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、儲存、居住為一體等人員密集場(chǎng)所消防安全專(zhuān)項治理工作，徹底清理整治“三合一”、“多合一”、消防設施設備不完善的市場(chǎng)、商場(chǎng)（商戶(hù)）等人員密集場(chǎng)所，做到檢查區域全覆蓋，查找問(wèn)題全暴露，整改措施有力度，回訪(fǎng)落實(shí)見(jiàn)實(shí)效，切實(shí)消除火災隱患。對不履行消防安全監管職責、監管不力、不落實(shí)消防安全責任、濫用職權、徇私舞弊等行為，要嚴查嚴辦，重拳出擊，重典治亂，按“上限”處罰。 （五）加強宣教，強化全民消防安全防范意識。昆明市、官渡區要進(jìn)一步加大消防宣傳教育培訓力度，結合企業(yè)和社會(huì )單位消防安全“四個(gè)能力”建設，狠抓消防安全管理人和重點(diǎn)崗位人員的消防安全培訓，提高單位檢查消除火災隱患的能力。通過(guò)政府發(fā)布公告，利用廣播、電視、報刊、互聯(lián)網(wǎng)等多種途徑廣泛宣傳消防法規和消防常識，向社會(huì )宣傳整治的意義、要求和措施，營(yíng)造良好的社會(huì )輿論氛圍。充分發(fā)揮媒體監督作用，及時(shí)曝光重大火災隱患和嚴重違法行為，公布查處典型案例，增強執法警示作用，形成全社會(huì )關(guān)注、支持和參與隱患整治的強大聲勢。