事故經(jīng)過(guò)：

由于雙氧水裝置的氫化塔中塔、下塔固定床內觸媒效率下降，企業(yè)決定更換觸媒。2015年1月14日卸出下塔和中塔的觸媒，2月8日對中塔新觸媒進(jìn)行了填裝，上塔、下塔均未進(jìn)行填裝。3月13日投料開(kāi)車(chē)，隨即出現中塔固定床偏流、工作液分布不均、塔盤(pán)沫層偏高、塔壓偏高等現象，14日停車(chē)處置。16日，雙氧水車(chē)間主任陳志亮、車(chē)間副主任劉濤、車(chē)間專(zhuān)工魏宏強商議，確定將中塔氮氣進(jìn)口管線(xiàn)變更為純氫進(jìn)口管線(xiàn)，并由劉濤安排有關(guān)人員進(jìn)入中塔實(shí)施了維修作業(yè)，但中塔固定床偏流、工作液分布不均問(wèn)題仍未解決。

3月17日下午，新觸媒供貨單位煙臺百川匯通科技有限公司技術(shù)員鄧世盟到達海明化工，與陳志亮、劉濤、魏宏強等對中塔固定床問(wèn)題進(jìn)行討論分析。鄧世盟建議在中塔分配盤(pán)上再加幾塊篩盤(pán)，以降低工作液沖擊影響，解決中塔固定床偏流、工作液分布不均的問(wèn)題。18日上午8時(shí)至9時(shí)，陳志亮及生產(chǎn)副總經(jīng)理張亮、電儀設備科副科長(cháng)張傳緒和劉濤、鄧世盟在車(chē)間辦公室商量處理方案，因固定床中塔與下塔構造相同，商定對下塔上部空間進(jìn)行測量，確定尺寸，以便加設中塔工作液進(jìn)口分配設施?？偨?jīng)理王科學(xué)和魏宏強參與了部分商議過(guò)程。8時(shí)40分，陳志亮安排車(chē)間維修班班長(cháng)李榮超、輔助主操王長(cháng)軍開(kāi)啟下塔上部人孔。9時(shí)22分，陳志亮及張亮、劉濤、張傳緒、鄧世盟等5人到裝置三層平臺查看測量情況（9時(shí)26分,張亮、劉濤去車(chē)間五樓平臺，隨后2人離開(kāi)裝置），9時(shí)32分，生產(chǎn)技術(shù)科科長(cháng)吳振西到裝置三層平臺。期間李榮超由下塔上部人孔進(jìn)入下塔，對分配器、分配盤(pán)等進(jìn)行查看、測量，王長(cháng)軍在中塔與下塔間的裙座內進(jìn)行監護，陳志亮、鄧世盟、吳振西、張傳緒4人在塔外三層平臺進(jìn)行指揮。9時(shí)47分40秒，下塔內部發(fā)生爆炸。爆炸造成塔內分配盤(pán)損壞，落至塔內下層篩板及塔底。李榮超在下塔內死亡，王長(cháng)軍在中塔與下塔裙座空間內死亡，陳志亮和吳振西被爆炸氣流沖出平臺墜落地面死亡，鄧世盟、張傳緒被爆炸火焰灼傷。

直接原因：

企業(yè)有關(guān)人員沒(méi)有采取有效隔絕、置換措施，進(jìn)入氫化塔下塔作業(yè)。塔底排凝管線(xiàn)球閥和氮氣進(jìn)口管線(xiàn)（即變更后的中塔純氫進(jìn)口管線(xiàn)）截止閥內漏，氫氣串入塔內，與從上部人孔進(jìn)入的空氣混合，遇點(diǎn)火源發(fā)生爆炸。 可能的點(diǎn)火源 非防爆工具使用過(guò)程中產(chǎn)生的點(diǎn)火源是可能的點(diǎn)火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆的鋼制套筒扳手、鋼卷尺進(jìn)入塔內，使用過(guò)程中存在撞擊、摩擦打火，有引起氫氣爆炸的可能。 非防爆電器使用也是可能的點(diǎn)火源之一。作業(yè)人員攜帶非防爆型手電筒、手機進(jìn)入塔內，使用過(guò)程存在打火引起氫氣爆炸的可能。 事故調查中排除了明火、雷擊、人為縱火等引發(fā)爆炸的因素。

間接(管理)原因：

1.海明化工安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位 （1）安全意識淡薄，安全管理混亂。企業(yè)重效益、輕安全，不能正確處理安全與效益的關(guān)系。企業(yè)主要負責人、管理人員變動(dòng)頻繁，安全生產(chǎn)規章制度和操作規程不健全，安全責任制落實(shí)不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的違法違規行為。 （2）特殊作業(yè)管理不到位。企業(yè)沒(méi)有認真落實(shí)國家關(guān)于特殊作業(yè)的法律法規、標準規范要求，不能?chē)栏駡绦衅髽I(yè)內部安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，違章指揮、違章作業(yè)問(wèn)題突出。員工進(jìn)入氫化塔下塔內受限空間，未辦理安全作業(yè)審批手續，作業(yè)前未對受限空間進(jìn)行安全隔絕、清洗置換和氣體濃度監測。調查發(fā)現，事故發(fā)生之前企業(yè)屢有不辦理有關(guān)票證手續、進(jìn)入受限空間實(shí)施作業(yè)的行為。 （3）設備維護管理不到位。雙氧水裝置自投入運行后，沒(méi)有定期組織大修，沒(méi)有對閥門(mén)等設備、設施進(jìn)行經(jīng)常性維護、保養和定期檢測。在發(fā)現存在閥門(mén)內漏的情況下，沒(méi)有及時(shí)采取有效措施，導致氫氣因閥門(mén)內漏串入氫化塔下塔內。 （4）變更管理嚴重缺失。未按規定要求建立變更管理制度，變更過(guò)程沒(méi)有進(jìn)行風(fēng)險分析，對變更催化劑及氫氣進(jìn)塔管線(xiàn)沒(méi)有采取相應的安全措施。 （5）安全教育培訓流于形式。企業(yè)特殊作業(yè)安全教育培訓不深入，從業(yè)人員安全素質(zhì)不高、安全操作技能不強，管理人員和職工對進(jìn)入受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)的安全風(fēng)險認知不足。 2.沾化區經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區履行安全生產(chǎn)屬地監管職責不到位 沾化經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區對海明化工安全生產(chǎn)法制觀(guān)念淡薄、安全管理混亂等問(wèn)題失察，督促企業(yè)隱患排查治理工作不徹底，措施不到位。 3.沾化區安監局履行安全生產(chǎn)監管職責不到位 沾化區安監局督促指導轄區內企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責任不到位，日常安全監管工作不深入，對事故企業(yè)執法檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現和有效制止企業(yè)在特殊作業(yè)環(huán)節存在的管理漏洞。

應急救援：

爆炸發(fā)生后，企業(yè)立即組織人員展開(kāi)先期處置，雙氧水裝置緊急停車(chē)，組織事故現場(chǎng)人員進(jìn)行撤離，排查事故人員傷亡情況，并向沾化區安監局報告。沾化區安監局接到企業(yè)報告后，立即向區委、區政府進(jìn)行了報告，第一時(shí)間調集力量趕赴現場(chǎng)處置。濱州市人民政府接到報告后，迅速啟動(dòng)應急預案，濱州市、沾化區黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現場(chǎng)，并組織安監、公安、衛生、環(huán)保等有關(guān)部門(mén)進(jìn)行事故搶險救援和應急處置。各級各部門(mén)按有關(guān)規定及時(shí)對事故情況進(jìn)行了報告。

防范措施：

針對事故暴露出的突出問(wèn)題，為深刻吸取事故教訓，進(jìn)一步加強化工?；沸袠I(yè)安全生產(chǎn)工作，有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生，提出如下建議措施： （一）切實(shí)強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任的落實(shí) 化工?；菲髽I(yè)要增強法制意識，牢固樹(shù)立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念，正確處理安全和效益的關(guān)系。真正落實(shí)各級安全責任制，主要負責人承擔起安全生產(chǎn)的法定職責，親自研究部署安全生產(chǎn)工作，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導機構，穩定安全管理隊伍。集團公司（總部）應定期研究下屬企業(yè)的安全生產(chǎn)問(wèn)題，并經(jīng)常督查檢查企業(yè)的安全生產(chǎn)工作。按照安全生產(chǎn)精細化管理要求，建立健全并落實(shí)“網(wǎng)格化、實(shí)名制、一口清”的安全生產(chǎn)責任體系，切實(shí)把安全生產(chǎn)工作要求落實(shí)到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的每個(gè)環(huán)節、每個(gè)崗位和每名員工，切實(shí)做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。 （二）強化企業(yè)安全生產(chǎn)基礎工作 一是加強特殊作業(yè)管理，杜絕“三違”現象?；て髽I(yè)應認真執行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規范》（GB30871-2014）要求，修訂完善本單位特殊作業(yè)管理制度、獎懲制度和安全操作規程，層層落實(shí)特殊作業(yè)的“實(shí)名制”管理責任。認真落實(shí)《化工（危險化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規定》，嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業(yè)，嚴禁違章作業(yè)，嚴禁未經(jīng)審批進(jìn)行特殊作業(yè)。進(jìn)一步強化對“三違”現象的管理措施，將“三違”問(wèn)題作為安全事件或者事故進(jìn)行管理，實(shí)行動(dòng)態(tài)監控和預警預報。二是建立完善設備管理制度，落實(shí)設備管理責任制，強化設備的日常維護、檢修，定期開(kāi)展設備安全可靠性分析和風(fēng)險評估。認真組織設備定期維修，加強設備動(dòng)態(tài)管理。三是建立健全變更管理制度。嚴格執行變更程序，變更實(shí)施前應組織進(jìn)行全面的風(fēng)險評估，并采取相應的防范措施，組織對相關(guān)人員進(jìn)行變更管理專(zhuān)項培訓。四是加強教育培訓，強化從業(yè)人員安全意識培訓，建立完善的三級安全教育培訓體系，制定切實(shí)可行的安全教育培訓制度，注重培訓的效果。 （三）切實(shí)強化政府的安全監管責任 各級政府及經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區、化工園區要認真落實(shí)屬地監管責任，不斷強化和創(chuàng )新安全生產(chǎn)監管措施，綜合運用法律、經(jīng)濟和行政手段，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力。針對本地區化工行業(yè)快速發(fā)展的實(shí)際，加強規劃控制，強化安全監管力量。認真組織開(kāi)展隱患排查治理，加大對企業(yè)安全監管和執法力度。積極推進(jìn)各級各部門(mén)開(kāi)展“專(zhuān)家查隱患”活動(dòng)，引導社會(huì )技術(shù)服務(wù)機構積極參與安全生產(chǎn)工作。制定和完善本地區危險化學(xué)品事故應急預案，定期組織應急演練，不斷提高各級政府的事故應急處置能力。 （四）切實(shí)落實(shí)行業(yè)安全監管責任 堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則，認真落實(shí)行業(yè)主管部門(mén)直接監管、安全監管部門(mén)綜合監管職責，加大隱患排查治理力度。經(jīng)信部門(mén)要加強對化工（?；罚┬袠I(yè)管理，制定完善化工行業(yè)發(fā)展規劃，強化對化工（?；罚┬袠I(yè)安全生產(chǎn)工作的指導。質(zhì)監部門(mén)要進(jìn)一步加強對特種設備及其安全附件的管理，強化特種設備安全管理教育培訓，切實(shí)提高企業(yè)從業(yè)人員管理、操作特種設備能力。安監部門(mén)要加強對企業(yè)的安全監管，確保企業(yè)符合安全生產(chǎn)條件。