事故經(jīng)過(guò)：

2015年1月24日，東海特鋼公司煉鐵廠(chǎng)2號高爐開(kāi)始停產(chǎn)檢修，其主要內容為：2號高爐更換7、8、9段冷卻壁，10層以上進(jìn)行噴涂，熱風(fēng)爐更換拱頂磚及部分格子磚。3月15日，檢修結束，煉鐵廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng)張志剛、葛春青組織有關(guān)人員于當日對檢修工程進(jìn)行了驗收，并驗收合格。3月16日，東海特鋼公司召開(kāi)生產(chǎn)調度會(huì )，計劃3月19日進(jìn)行2號高爐熱風(fēng)爐點(diǎn)火，會(huì )后，2號高爐車(chē)間主任賈金柱主持召開(kāi)車(chē)間會(huì )議，研究制定了2號熱風(fēng)爐點(diǎn)火工作方案，并對點(diǎn)火工作進(jìn)行了部署。3月18日16時(shí)，2號高爐車(chē)間熱風(fēng)工段長(cháng)程雙年組織2號高爐熱風(fēng)工段所有人員召開(kāi)會(huì )議，對3月19日8時(shí)2號熱風(fēng)爐點(diǎn)火工作進(jìn)行安排部署，并強調了安全注意事項。3月19日5時(shí)，程雙年與上夜班的熱風(fēng)工王文亮、甄小偉開(kāi)始用氮氣對2號熱風(fēng)爐煤氣管道進(jìn)行吹掃，至7時(shí)許吹掃基本完成，具備引煤氣條件。7時(shí)許，煉鐵廠(chǎng)安全科科長(cháng)周文發(fā)對2號高爐熱風(fēng)爐區域進(jìn)行了清場(chǎng)，并在周邊區域設置了警戒線(xiàn)，但未留人員進(jìn)行警戒。7時(shí)15分許，程雙年打開(kāi)1.6米盲板，將其夾緊后，再打開(kāi)1.6米電動(dòng)碟閥，煤氣開(kāi)始引入管道。7時(shí)30分許，煤氣引入完畢，煤防員劉萬(wàn)強對管道中的煤氣進(jìn)行點(diǎn)火前的爆發(fā)實(shí)驗，經(jīng)3次實(shí)驗合格。

7時(shí)30分許，駕駛車(chē)牌號為冀BN2303運磚車(chē)的國亮公司臨時(shí)雇傭的人員趙占軍、冬瑞軍、冬佰青到達東海特鋼公司2號門(mén)口后，趙占軍便打電話(huà)給東海特鋼公司供應部部長(cháng)林孝凱，林孝凱隨即電話(huà)通知門(mén)衛，允許冀BN2303運磚車(chē)進(jìn)入煉鐵廠(chǎng)2號高爐2號熱風(fēng)爐區域回收廢舊耐火磚，趙占軍、冬瑞軍、冬佰青3人便駕車(chē)進(jìn)入煉鐵廠(chǎng)2號高爐2號熱風(fēng)爐區域進(jìn)行回收廢舊耐火磚作業(yè)。此前，2月10日至3月18日，國亮公司已從東海特鋼公司回收并運出10車(chē)廢舊耐火磚。

8時(shí)許，程雙年和當班的熱風(fēng)工張國山、任志平、孫佳明、楊鳳平開(kāi)始點(diǎn)火，具體實(shí)施者為程雙年，2號高爐車(chē)間副主任張金勇、安全科科長(cháng)周文發(fā)和煤防員劉萬(wàn)強在現場(chǎng)進(jìn)行監護。點(diǎn)火后，程雙年在2號熱風(fēng)爐窺視孔觀(guān)察火焰情況，隨時(shí)調節空燃比。9時(shí)許，程雙年安排熱風(fēng)工孫佳明和電工尤士坤到熱風(fēng)爐下面巡查沒(méi)有限位的3個(gè)廢氣閥，由于修理廢氣閥需要焊工幫忙，孫佳明直接去熱風(fēng)爐值班室打電話(huà)叫焊工。9時(shí)40分許，2號熱風(fēng)爐升溫過(guò)程中，其助燃風(fēng)機低壓操作開(kāi)關(guān)跳閘，致使助燃風(fēng)機斷電停機，熱風(fēng)爐熄火。程雙年發(fā)現后進(jìn)行多次點(diǎn)火，但都未點(diǎn)著(zhù)。未燃燒的煤氣涌入助燃風(fēng)管道從風(fēng)機入風(fēng)口處泄漏,并擴散至2號熱風(fēng)爐區域，致使正在2號熱風(fēng)爐與3號熱風(fēng)爐之間區域進(jìn)行回收廢舊耐火磚作業(yè)的國亮公司臨時(shí)雇傭人員趙占軍、冬瑞軍、冬佰青和正在此區域進(jìn)行巡檢的電工尤士坤中毒暈倒。

直接原因：

2號高爐熱風(fēng)爐助燃風(fēng)機低壓操作開(kāi)關(guān)跳閘，導致助燃風(fēng)機斷電停機，熱風(fēng)爐熄火，未燃燒的煤氣涌入助燃風(fēng)管道從風(fēng)機入風(fēng)口處泄漏,并擴散至2號熱風(fēng)爐區域，這是導致事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1.東海特鋼公司未建立嚴格的安全生產(chǎn)責任體系，落實(shí)安全生產(chǎn)“一崗雙責”不到位。公司相關(guān)單位及人員未按照“管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則認真履行安全生產(chǎn)管理職責。 2. 東海特鋼公司設備隱患排查不到位。2號高爐熱風(fēng)爐煤氣管道上安裝有低壓報警裝置和快切閥，但未與助燃風(fēng)機設置連鎖保護，在2號高爐熱風(fēng)爐助燃風(fēng)機突然停機時(shí)，不能自動(dòng)切斷煤氣。違反了《煉鐵安全規程》12.1.6“當燃燒器風(fēng)機停止運轉，或助燃空氣切斷閥關(guān)閉，或煤氣壓力過(guò)低時(shí)，該切斷閥應能自動(dòng)切斷煤氣,并發(fā)出警報……”的規定。 3.東海特鋼公司現場(chǎng)安全管理不到位。2號熱風(fēng)爐點(diǎn)火作業(yè)時(shí)，現場(chǎng)警戒不到位，以致巡檢電工尤士坤和國亮公司回收廢舊耐火磚的臨時(shí)雇傭人員趙占軍、冬瑞軍、冬佰青在熱風(fēng)爐點(diǎn)火期間進(jìn)入熱風(fēng)爐區域作業(yè)。 4. 東海特鋼公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全教育培訓不到位，現場(chǎng)作業(yè)人員安全意識淡薄，未嚴格執行安全規程，對違章作業(yè)的危險性認識不足，自我防范意識不強。 5．東海特鋼公司日常管理不到位。未按規定成立高爐檢修指揮部，2號熱風(fēng)爐工藝技術(shù)規程不規范、點(diǎn)火方案不完善、無(wú)相關(guān)電氣圖紙、無(wú)助燃風(fēng)機開(kāi)停機記錄、無(wú)檢修工程驗收記錄。 6.東海特鋼公司對外來(lái)合作單位人員安全管理不到位。東海特鋼公司供應部與國亮公司簽訂了廢舊耐火磚買(mǎi)賣(mài)合同及《安全管理協(xié)議》，但《安全管理協(xié)議》中無(wú)相應的安全措施，且未落實(shí)職能部門(mén)安全生產(chǎn)責任，未與煉鐵廠(chǎng)搞好溝通協(xié)調，也未安排專(zhuān)人對國亮公司人員作業(yè)進(jìn)行監護，導致國亮公司回收廢舊耐火磚人員在不知情的情況下進(jìn)入危險區域，并最終因煤氣中毒死亡。 7.灤縣裝備制造產(chǎn)業(yè)園區管委會(huì )對東海特鋼公司監管不到位。灤縣裝備制造產(chǎn)業(yè)園區管委會(huì )未將園區安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)到具體機構和人員上，對東海特鋼公司未進(jìn)行過(guò)安全檢查和教育培訓，只是轉發(fā)了上級有關(guān)安全生產(chǎn)的文件。 8.灤縣安全監管局對東海特鋼公司安全生產(chǎn)監管執法不到位。

應急救援：

事故發(fā)生后，正在2號高爐平臺進(jìn)行巡檢的煤防站副站長(cháng)張春江聽(tīng)到“有人煤氣中毒了”的喊聲后，馬上打電話(huà)向公司安全部部長(cháng)甄文龍報告，隨后立即帶領(lǐng)2名煤防員陳小亮、馮海良前去救援。三人先將躺在2號熱風(fēng)爐北側儀表箱南面地上的電工尤士坤救出，由燃氣車(chē)間主任徐志遠駕駛皮卡車(chē)將其送往灤縣人民醫院搶救；隨后又將躺在2號熱風(fēng)爐南側存放廢舊耐火磚處的國亮公司臨時(shí)雇傭人員趙占軍、冬瑞軍、冬佰青救出，并由公司救護車(chē)將其3人送往灤縣人民醫院搶救；之后按照已趕到現場(chǎng)的甄文龍要求，三人又一次進(jìn)入2號熱風(fēng)爐區域進(jìn)行搜索，未再發(fā)現其他煤氣中毒人員。至11時(shí)許，煤氣中毒人員尤士坤、趙占軍、冬瑞軍、冬佰青均經(jīng)搶救無(wú)效相繼死亡。

防范措施：

（一）東海特鋼公司要嚴格落實(shí)國家安全監管總局關(guān)于企業(yè)安全生產(chǎn)責任體系五落實(shí)五到位規定，公司領(lǐng)導和有關(guān)管理人員必須按照“管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則認真履行安全生產(chǎn)管理職責。 （二）東海特鋼公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，立即全面開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，全面排查并及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患。要切實(shí)加強設備管理方面的隱患排查，尤其要采取可靠措施消除煤氣管道上快切閥未與助燃風(fēng)機設置連鎖保護的隱患，有效防范類(lèi)似事故再次發(fā)生。 （三）東海特鋼公司要加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全管理，從事危險作業(yè)尤其是涉煤氣作業(yè)時(shí)，現場(chǎng)必須警戒到位，嚴禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入現場(chǎng)。 （四）東海特鋼公司要建立健全并嚴格落實(shí)各項安全生產(chǎn)規章制度、操作規程和工藝技術(shù)規程，尤其在進(jìn)行檢修作業(yè)時(shí)，必須嚴格按照《煉鐵安全規程》9.2.4“應組成生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)（總工程師）為首的領(lǐng)導小組，負責指揮開(kāi)、停爐，并負責制定開(kāi)停爐方案、工作細則和安全技術(shù)措施”的規定執行。 （五）東海特鋼公司要認真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，認真開(kāi)展從業(yè)人員“三級安全教育培訓”，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識、技術(shù)操作水平和應急處理能力。 （六）東海特鋼公司要進(jìn)一步加強對外委單位的安全管理，嚴格外委單位資質(zhì)審查,簽訂安全管理協(xié)議,建立外來(lái)人員臺賬和教育培訓記錄,進(jìn)行入廠(chǎng)安全教育和安全交底，并要安排專(zhuān)人對外委單位人員作業(yè)進(jìn)行監護。 (七)灤縣裝備制造產(chǎn)業(yè)園區管委會(huì )要嚴格按照中共唐山市委唐山市人民政府《關(guān)于實(shí)行安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的意見(jiàn)》（唐字〔2014〕21號）要求，切實(shí)將“屬地管理”職責落實(shí)到位，設立安全生產(chǎn)監管機構，配置專(zhuān)兼職人員，將園區安全生產(chǎn)監管職責落實(shí)到具體機構和人員上，加強對本園區內企業(yè)的安全監管。 (八)灤縣安全監管局要按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實(shí)效”的總要求，切實(shí)加強對所轄范圍內工礦商貿企業(yè)的安全監管和監督檢查，建立隱患排查整治長(cháng)效機制，將安全監管職責認真履行到位。