事故經(jīng)過(guò)：

4月2日下午17時(shí)50分許，中原特鋼煉鋼公司準備對P91鋼進(jìn)行真空吹氧脫碳作業(yè)。17時(shí)53分VOD罐開(kāi)始抽真空，17時(shí)56分開(kāi)始吹氧作業(yè)，在吹氧過(guò)程中發(fā)現蒸汽壓力低于正常值，機電室主任陳繼平打電話(huà)通知動(dòng)能公司運行室提升蒸汽壓力，17時(shí)58分，蒸汽壓力恢復正常，18時(shí)10分停止吹氧作業(yè)。機修工段長(cháng)孫文川發(fā)現蒸汽壓力異常，與維修鉗工胡艷通、李志永先后進(jìn)入真空泵房進(jìn)行巡檢。吹氧作業(yè)結束后，準備下班的機修工段技術(shù)員黃文先想與孫文川一道回家，發(fā)現孫文川不在操作室，經(jīng)詢(xún)問(wèn)維修電工王艷忠得知可能在真空泵房，于是黃文先在18時(shí)10分許進(jìn)入真空泵房，發(fā)現孫文川躺在二樓樓梯口，叫他無(wú)反應，趕緊打電話(huà)通知魏向軍。魏向軍趕到現場(chǎng)后，發(fā)現孫文川暈倒在地，黃文先在給孫文川做胸外按壓，魏向軍打電話(huà)通知王艷忠前來(lái)幫忙施救，并給煉鋼公司書(shū)記賈二強打電話(huà)。

直接原因：

設計單位在改造項目進(jìn)行設計時(shí)存在重大缺陷。西安鵬遠公司在VOD精煉爐及其配套設施設備改造項目設計、施工時(shí)，未嚴格執行《煉鋼安全規程》（AQ2001—2004）11.1.5的要求,在采用真空吹氧脫碳精煉工藝時(shí)，未將蒸汽噴射真空泵的水封池密閉，且未設風(fēng)機與排氣管和排氣管未引至高出廠(chǎng)房2～4m。所在區域也未設置“警惕煤氣中毒”、“不準停留”等警示標識標牌。

間接(管理)原因：

中原特鋼公司未認真學(xué)習國家頒布實(shí)施的煉鋼安全規程，且在采用新的煉鋼工藝時(shí)未分析辨識所產(chǎn)生的危險有害因素，也未向職工進(jìn)行安全技術(shù)交底。

應急救援：

賈二強接到魏向軍電話(huà)后，立即通知現場(chǎng)附近的機電室主任陳繼平，18時(shí)19分陳繼平邊撥打急救電話(huà)，邊趕往事故現場(chǎng)。陳繼平趕到事故現場(chǎng)后，打開(kāi)二樓平臺通往真空泵房的房門(mén)，發(fā)現魏向軍和王艷忠倒在真空泵房二樓門(mén)口，迅速返回組織附近員工進(jìn)行救援。18時(shí)21分許煉鋼工人于德鴻、值班廠(chǎng)長(cháng)馮輝、檢驗員郭海濱、經(jīng)理趙鵬、副經(jīng)理李明濤、經(jīng)理助理宗健等人趕到事故現場(chǎng)，啟動(dòng)煉鋼公司應急處置預案，趙鵬負責現場(chǎng)指揮，賈二強負責對外溝通協(xié)調，李明濤負責通風(fēng)、施救，呂官復迅速接上壓縮空氣管，李明濤向真空泵房門(mén)口處先局部通風(fēng)，于德鴻、郭海濱、宗健等人開(kāi)始進(jìn)行施救。18時(shí)22分許于德鴻先后將倒在門(mén)口的魏向軍和王艷忠拽出門(mén)外，門(mén)外接應人員對救出的2人進(jìn)行胸部按壓實(shí)施急救。于德鴻看見(jiàn)上方樓梯口還有人暈倒，煉鋼工王洛生此時(shí)繼續打開(kāi)二樓老泵房平臺門(mén)口處壓縮空氣閥門(mén)，李明濤等人向真空泵房吹壓縮空氣。于德鴻和馮輝兩人先后進(jìn)入到泵房?jì)?，把黃文先和孫文川先后抬出。趙鵬組織將魏向軍、王艷忠和黃文先先行轉移至開(kāi)闊的澆注跨平臺，同時(shí)不間斷地對黃文先和孫文川進(jìn)行胸部按壓實(shí)施心肺復蘇急救，并對鼻和面部吹壓縮空氣。在確認真空泵房?jì)葻o(wú)人后，趙鵬、賈二強分別向總經(jīng)理王志林、公司副總經(jīng)理王怡群、安全環(huán)保部部長(cháng)王廣洲、武裝保衛部部長(cháng)李華等人進(jìn)行了匯報。隨后經(jīng)對當班機修人員進(jìn)行清查，發(fā)現當班的機修工李志永、胡艷通2人無(wú)法聯(lián)絡(luò )上。于是繼續向泵房輸送壓縮空氣后，于德鴻和馮輝2人第三次進(jìn)入搜索，在3樓平臺上發(fā)現其2人暈倒在地，18時(shí)36分許將其2人從3樓轉移至2樓樓梯口處，趙鵬等人在樓梯口接應，將人員救出至煉鋼平臺上，并進(jìn)行胸部按壓急救。18時(shí)43分，煉鋼公司安全員周小軍繼續撥打120電話(huà)，請求補充救援車(chē)輛。18時(shí)45分許，第一輛救護車(chē)趕到煉鋼公司，現場(chǎng)醫護人員與煉鋼公司員工共同對救出的6人進(jìn)行急救。此時(shí)，總經(jīng)理王志林、副總經(jīng)理張會(huì )明、安全環(huán)保部部長(cháng)助理張文晶、武裝保衛部部長(cháng)李華等相關(guān)人員已陸續到達現場(chǎng)。18時(shí)55分許，武裝保衛部部長(cháng)李華組織消防隊員佩戴空氣呼吸器進(jìn)入現場(chǎng)偵查。2名消防隊員從1樓檢查到6層沒(méi)有發(fā)現其他人員。19時(shí)10分許，市消防支隊王屋中隊趕到現場(chǎng)，指揮員帶領(lǐng)2名隊員佩戴空氣呼吸器對現場(chǎng)進(jìn)行了全面搜索，確認事故現場(chǎng)沒(méi)有其他受困人員。經(jīng)過(guò)醫護人員現場(chǎng)初期急救，6名事故受傷人員分別被送往濟源市第三人民醫院和濟源市人民醫院進(jìn)行搶救。經(jīng)搶救無(wú)效，孫文川于4月3日0點(diǎn)15分死亡,李志永于4月3日1點(diǎn)30分死亡，胡艷通于4月3日4點(diǎn)20分死亡。

防范措施：

中原特鋼公司要深刻汲取事故教訓，針對VOD真空泵房存在的設計缺陷，根據專(zhuān)家提出的安全隱患意見(jiàn)要制定出詳細的整改方案，整改后在未經(jīng)驗收通過(guò)之前不得采用VOD煉鋼工藝。 （一）冷凝循環(huán)水池進(jìn)行封閉，并安裝風(fēng)機與排氣管，排氣管引至高出廠(chǎng)房2～4m；頂層排氣口應與房間進(jìn)行隔離；在循環(huán)水池上方安裝一氧化碳氣體自動(dòng)報警儀，且符合標準要求；四周墻體全部拆除，呈敞開(kāi)式；該水池納入有限空間安全管理。 （二）真空泵房一層與二層之間應采取隔離措施，管道與樓板間隙進(jìn)行密封；對蒸汽調節閥等關(guān)鍵設備應安裝攝像頭進(jìn)行監控；泵房?jì)人袕U棄管道應全部拆除，房屋鋼架、泵體、管道等進(jìn)行防腐處理；泵房電氣設備設施應按照防爆標準進(jìn)行改造，并加裝通風(fēng)裝置且泵房區域應設安全標志標識和職業(yè)危害告知牌，參照有限空間或危險區域安全管理。 （三）VOD爐操作室應安裝一氧化碳氣體自動(dòng)報警儀，按要求配備必要的應急裝備；對進(jìn)入真空泵房的巡檢人員應配備安全可靠的防護器具。 （四）修訂完善VOD爐安全作業(yè)操作規程；制定有針對性的VOD爐生產(chǎn)及真空泵房應急預案，加強對所有員工的安全教育培訓，并定期組織演練。 （五）加強設備管理，日常檢修、維護、保養應在生產(chǎn)停止運行時(shí)進(jìn)行。 （六）舉一反三，強化安全技術(shù)研究、組織專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)一步識別作業(yè)過(guò)程危險源，并及時(shí)向職工進(jìn)行技術(shù)交底，如除塵系統檢修作業(yè)加強風(fēng)險分析等。